门诊病历质量控制管理制度

门诊病历质量控制管理制度一、总则（一）目的为加强门诊病历质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本门诊病历质量控制管理制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有门诊科室及参与门诊病历书写的医务人员。（三）管理原则门诊病历质量控制坚持“全面质量管理、全程质量控制、全员参与”的原则，实行院、科两级质量控制管理体系。二、门诊病历书写规范（一）基本要求1.门诊病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.门诊病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（二）门（急）诊病历内容及要求1.一般项目门诊病历首页（封面）应包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，要求填写完整、准确。2.就诊记录（1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。就诊时间应具体到年、月、日、时、分（急危重症患者）。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20个字。现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。既往史是指患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。体格检查应记录阳性体征和必要的阴性体征，检查部位要准确，记录要详细。辅助检查是指本次就诊前已经做过的与本次疾病相关的检查结果，如实验室检查、影像学检查等，应注明检查日期和检查机构名称。诊断应明确、规范，尽量使用国际疾病分类（ICD）编码。对于一时难以明确诊断的，可在诊断前加“待查”，并尽可能列出可能性较大的诊断。治疗意见应包括药物治疗（药名、剂量、用法、疗程）、手术治疗、进一步检查项目、饮食及休息要求等。（2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊时要重点记录病情变化、治疗效果、药物不良反应等情况。如病情无明显变化，可简要记录上次就诊后的一般情况。对于需要连续就诊的患者，复诊病历应体现病情的动态变化和治疗方案的调整情况。3.急诊病历急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。除了具备初诊病历的基本内容外，要突出病情的急、危、重特点，详细记录患者到达急诊的时间、主要症状、生命体征、初步诊断、紧急处理措施等。对于需要抢救的患者，要记录抢救时间、抢救措施及效果等。（三）门诊病历的排列顺序门诊病历应按照就诊时间先后顺序排列，一般包括封面、初诊病历、复诊病历、各种检查检验报告单等。对于有住院经历的患者，还应包括住院病历摘要等相关资料。三、门诊病历质量控制组织与职责（一）医院门诊病历质量控制领导小组1.组成组长：由医院分管医疗工作的副院长担任。副组长：由医务科科长担任。成员：由各临床科室主任、护理部主任、门诊部主任等组成。2.职责（1）负责制定门诊病历质量控制的总体目标、计划和方案。（2）组织修订和完善门诊病历质量控制标准和考核细则。（3）定期召开门诊病历质量控制工作会议，分析、研究病历质量存在的问题，提出改进措施。（4）对各科室门诊病历质量控制工作进行监督、检查和指导。（5）对门诊病历质量检查结果进行审定和通报，对病历质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在严重问题的科室和个人进行批评和处罚。（二）科室门诊病历质量控制小组1.组成组长：由科室主任担任。成员：由科室副主任、护士长及病历质量监控员组成。2.职责（1）负责本科室门诊病历质量控制工作的具体实施，制定本科室病历质量控制计划和措施。（2）组织本科室医务人员学习病历书写规范和质量控制标准，提高病历书写水平。（3）定期对本科室门诊病历进行检查和评估，及时发现问题并督促整改。（4）对本科室病历质量存在的问题进行分析和总结，提出改进意见和建议，并向医院门诊病历质量控制领导小组汇报。（5）协助医院门诊病历质量控制领导小组开展病历质量检查和考核工作。（三）病历质量监控员1.人员选拔各科室应选拔责任心强、业务水平高、熟悉病历书写规范的医务人员担任病历质量监控员。2.职责（1）在科室门诊病历质量控制小组的领导下，负责本科室门诊病历的日常检查和监控工作。（2）对每份门诊病历进行认真检查，按照病历质量控制标准进行评分，并做好记录。（3）及时发现病历书写中存在的问题，向书写者反馈并督促其整改。（4）定期向科室门诊病历质量控制小组汇报本科室病历质量情况，提出改进建议。四、门诊病历质量检查与评估（一）检查方式1.科室自查科室门诊病历质量控制小组每周对本科室门诊病历进行一次自查，病历质量监控员对每份病历进行检查，发现问题及时向书写者反馈并督促整改。科室主任每月对本科室病历质量进行抽查，抽查比例不低于10%。2.医院质控检查医院门诊病历质量控制领导小组每季度组织一次全院门诊病历质量检查，检查方式采取随机抽取各科室门诊病历进行集中检查。每次检查病历数量不少于各科室当月门诊病历总数的5%。3.不定期抽查医务科不定期对门诊病历进行抽查，重点检查新入院患者、急危重症患者、手术患者及有医疗纠纷隐患患者的病历。（二）检查内容1.病历书写的规范性检查病历是否按照《病历书写基本规范》的要求进行书写，包括文字表述、格式排版、字体字号、标点符号等是否规范。2.病历内容的完整性检查病历各项内容是否完整，如一般项目、就诊记录、诊断、治疗意见等是否填写齐全，有无漏项。3.病历内容的准确性检查病历记录的内容是否准确无误，如症状、体征、检查结果、诊断等是否与实际情况相符，治疗意见是否合理、可行。4.病历的时效性检查病历是否及时书写，初诊病历是否在患者就诊时及时完成，复诊病历是否在复诊时及时记录。对于急危重症患者，检查病历是否在规定时间内完成。5.病历的逻辑性检查病历内容是否具有逻辑性，病情描述是否连贯，诊断与症状、体征、检查结果是否相符，治疗方案是否与诊断相匹配。（三）评估标准医院制定详细的门诊病历质量评估标准，实行百分制评分。具体评分标准如下：1.病历书写规范（20分）文字工整、字迹清晰、无错别字、标点使用正确得10分；格式排版符合要求得5分；按照规定修改病历得5分。2.内容完整性（30分）一般项目填写完整得5分；就诊记录内容齐全得15分；诊断明确、治疗意见合理得10分。3.内容准确性（25分）症状、体征、检查结果记录准确得10分；诊断与病情相符得10分；治疗方案合理可行得5分。4.时效性（15分）病历及时书写，无拖延现象得15分。5.逻辑性（10分）病历内容逻辑清晰，病情描述连贯得10分。根据评分结果，将门诊病历质量分为优秀（90分以上）、良好（8089分）、合格（6079分）和不合格（60分以下）四个等级。（四）检查结果反馈与整改1.每次检查结束后，医院门诊病历质量控制领导小组要及时将检查结果反馈给各科室。反馈方式包括书面反馈、科室会议反馈等。2.各科室要针对检查中发现的问题，组织本科室医务人员进行分析讨论，制定整改措施，并在规定时间内完成整改。3.医务科要对各科室的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对于整改不力的科室，要进行再次督促和指导。五、门诊病历质量奖惩制度（一）奖励1.对于病历质量优秀的科室和个人，医院将给予表彰和奖励。（1）科室奖励：每年度评选出病历质量优秀科室，给予科室一定的物质奖励，并在医院内部进行通报表扬。（2）个人奖励：每季度评选出病历书写质量优秀的个人，给予个人一定的物质奖励，并在医院内部进行通报表扬。优秀个人的病历可作为范本在医院内进行展示和学习。2.对于在病历质量控制工作中表现突出的科室门诊病历质量控制小组和病历质量监控员，医院将给予适当的奖励。（二）处罚1.对于病历质量不合格的科室和个人，医院将给予相应的处罚。（1）科室处罚：对于季度病历质量检查中平均得分低于70分的科室，给予科室负责人警告处分，并扣除科室一定的绩效分数。对于连续两个季度病历质量检查不合格的科室，给予科室负责人记过处分，并暂停科室的评优评先资格。（2）个人处罚：对于病历质量评分低于60分的个人，给予书面警告处分，并扣除个人一定的绩效分数。对于连续两次病历质量评分低于60分的个人，给予记过处分，并暂停其处方权12周，同时安排其参加病历书写规范培训，培训合格后方可恢复处方权。2.对于因病历书写不规范、内容不完整、记录不准确等原因导致医疗纠纷或医疗事故的，按照医院相关规定追究当事人的责任。六、门诊病历的保管与借阅（一）保管1.门诊病历由患者自行保管，但医院应建立门诊病历档案管理制度，对患者的门诊病历信息进行电子化管理，以便于查询和统计分析。2.医院门诊收费处或挂号处应在患者就诊时发放门诊病历，并指导患者正确填写病历封面信息。3.对于需要长期保存的门诊病历（如患有慢性病、肿瘤等疾病的患者），医院可根据患者自愿原则，为其建立门诊病历档案，统一保管。（二）借阅1.除涉及患者医疗救治需要或法律规定的特殊情况外，门诊病历一般不得外借。2.因医疗救治需要借阅门诊病历的，需经患者本人或其授权代理人同意，并办理借阅手续。借阅时间一般不超过3个工作日，借阅人应妥善保管病历，不得损坏、涂改或丢失。3.司法机关因办案需要查阅、复印门诊病历的，应出具相关证明材料，经医院医务科审核同意后，按照规定的程序进行查阅和复印。七、门诊病历质量持续改进（一）建立质量信息反馈机制医院要建立门诊病历质量信息反馈系统，及时收集、整理和分析病历质量检查中发现的问题。通过定期召开病历质量分析会、发放问卷调查等方式，广泛征求医务人员和患者对病历质量的意见和建议。（二）制定改进措施根据质量信息反馈结果，医院门诊病历质量控制领导小组要组织相关人员进行深入分析，找出影响病历质量的主要因素，制定针对性的改进措施。改进措施要明确责任部门、责任人、整改期限和预期目标。（三）效果评价定期对门诊病历质量改进措施的实施效果进行评价，通过对比改进前后的病