多囊卵巢综合症诊疗指南

多囊卵巢综合症诊疗指南一、临床表现与特征识别多囊卵巢综合症（PCOS）是一种以生殖内分泌异常、代谢紊乱为核心的异质性疾病，临床表现呈多态性，需结合症状、体征及辅助检查综合判断。（一）生殖内分泌相关表现1.月经异常：为最常见主诉，发生率约80%-90%。典型表现为稀发排卵或无排卵，具体形式包括月经稀发（周期≥35天或每年≤8次月经）、闭经（原发性闭经罕见，继发性闭经指停经≥3个月或超过3个自身原月经周期）、不规则子宫出血（经量过多、经期延长或淋漓不尽）。青春期患者初潮后2-3年仍未建立规律月经周期（周期＞45天）需警惕。2.高雄激素相关症状：-多毛：以性毛分布区终毛过度生长为特征，评估采用改良Ferriman-Gallwey（mFG）评分（共9个区域，每个区域0-4分，总分＞6分提示高雄激素性多毛），常见于上唇、下颌、胸背部（尤其是中线区）、下腹部及大腿内侧，需与种族性多毛（如地中海人群）鉴别。-痤疮：以持续性、复发性的颜面部（额部、下颌）及胸背部炎性丘疹、脓疱为主，常规抗痤疮治疗效果不佳，需与寻常痤疮鉴别（后者多与皮脂分泌相关，无高雄激素其他表现）。-脱发：呈男性型秃发模式，表现为头顶部毛发稀疏、发缝增宽，前额发际线多保留，与二氢睾酮（DHT）对毛囊的抑制作用相关。3.卵巢多囊样改变（PCO）：超声下表现为单侧或双侧卵巢内直径2-9mm的窦卵泡数≥12个（经阴道超声）或≥25个（经腹部超声），或卵巢体积＞10ml（体积=0.5×长×宽×厚）。需注意青春期女性（＜20岁）卵巢窦卵泡数可能生理性增多（≤25个），需结合其他指标综合判断。（二）代谢相关表现1.肥胖与体脂分布异常：约50%-70%患者存在超重或肥胖（BMI≥23kg/m²），其中中心性肥胖（腰围≥80cm，腰臀比＞0.85）更常见，与胰岛素抵抗（IR）密切相关。非肥胖型PCOS（BMI＜23kg/m²）约占30%，多表现为内脏脂肪堆积，代谢风险同样不可忽视。2.胰岛素抵抗与糖代谢异常：约75%患者存在IR，表现为高胰岛素血症（空腹胰岛素＞15mIU/L或HOMA-IR＞2.5）。糖代谢异常包括空腹血糖受损（IFG，5.6-6.9mmol/L）、糖耐量减低（IGT）及2型糖尿病（T2DM），发生率随年龄增长显著升高（30岁以上患者T2DM风险是普通人群的5-10倍）。3.脂代谢紊乱：以高甘油三酯（TG）血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症为特征，部分患者合并低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险增加相关。（三）生育与远期健康风险1.生育障碍：因排卵障碍导致不孕（发生率约75%），妊娠后流产风险（早期流产率30%-50%）及妊娠期并发症（妊娠糖尿病、子痫前期、早产）风险显著升高。2.子宫内膜病变：长期无排卵导致单一雌激素刺激，子宫内膜增生（发生率约10%-20%）及子宫内膜癌风险增加（相对风险2-4倍），尤其合并肥胖或糖尿病时更需警惕。3.心血管疾病风险：远期（40岁后）ASCVD风险较普通人群升高2-3倍，表现为高血压、冠心病、脑卒中发病率增加，与IR、脂代谢紊乱、慢性炎症状态相关。二、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断依据（采用2003年鹿特丹标准，需排除其他疾病）符合以下3项中≥2项，即可诊断：1.稀发排卵或无排卵；2.临床或生化高雄激素表现；3.超声下卵巢多囊样改变（PCO）。注：青春期患者需满足初潮后≥2年仍存在月经稀发，且合并高雄激素表现（临床或生化）；仅超声PCO而无其他表现者不单独诊断。（二）鉴别诊断要点需排除以下疾病，避免误诊：1.甲状腺功能异常：甲亢或甲减均可引起月经紊乱，通过甲状腺功能检测（TSH、FT3、FT4）鉴别。2.高泌乳素血症：表现为闭经-溢乳，血泌乳素（PRL）＞25ng/ml（需排除应激、药物因素），垂体MRI可发现泌乳素瘤。3.库欣综合征：特征性向心性肥胖、紫纹、高血压，血皮质醇昼夜节律消失（8AM＞138nmol/L，0AM＞55nmol/L），小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。4.先天性肾上腺皮质增生症（CAH）：以21-羟化酶缺陷最常见，表现为高雄激素（DHEA-S显著升高）、月经稀发，血17-羟孕酮（17-OHP）基础值＞30nmol/L（或ACTH刺激后＞100nmol/L）可确诊。5.分泌雄激素肿瘤：卵巢或肾上腺来源的肿瘤（如卵泡膜细胞瘤、肾上腺腺瘤），表现为血睾酮（T）＞5.2nmol/L（＞150ng/dl），超声或CT/MRI可发现占位性病变。三、评估与检查流程（一）基础评估1.病史采集：重点记录月经史（初潮年龄、周期频率、经期长度、经量）、生育史（妊娠次数、分娩方式、流产史）、家族史（母亲或姐妹PCOS、糖尿病、高血压病史）、症状出现时间（多毛/痤疮起始年龄）及治疗史（避孕药、胰岛素增敏剂使用情况）。2.体格检查：-测量身高、体重（计算BMI）、腰围（脐水平）、血压（静息状态下测量2次取平均）；-多毛评分（mFG评分）；-皮肤检查：黑棘皮症（颈部、腋下、腹股沟色素沉着及天鹅绒样改变，提示IR）、痤疮分级（轻度：粉刺；中度：丘疹、脓疱；重度：结节、囊肿）；-乳腺检查：排除溢乳（高泌乳素血症）。（二）辅助检查1.激素检测：-检测时间：月经周期第2-4天（卵泡早期）或闭经时（需确认无妊娠）；-必查项目：血促黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、性激素结合球蛋白（SHBG）、泌乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）；-可选项目：硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）（怀疑肾上腺来源高雄激素时）、17-羟孕酮（17-OHP）（怀疑CAH时）；-意义解读：LH/FSH比值＞2-3（需结合周期阶段）提示下丘脑-垂体轴功能失调；T＞2.2nmol/L（63ng/dl）或游离睾酮（FT）＞0.6pg/ml提示生化高雄激素；SHBG降低（＜40nmol/L）反映IR程度。2.超声检查：经阴道超声（无性生活者经直肠超声），观察卵巢体积、窦卵泡数（AFC）及间质回声（间质增生时回声增强）。需注意月经周期第5-7天检查（避免优势卵泡干扰），早卵泡期AFC≥12个或卵巢体积＞10ml支持PCO诊断。3.代谢评估：-糖代谢：空腹血糖（FBG）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT，75g葡萄糖负荷后2小时血糖）、胰岛素释放试验（IRT，检测0、30、60、120、180分钟胰岛素水平）；-脂代谢：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、HDL-C、LDL-C；-其他：肝功能（ALT、AST，长期使用避孕药需监测）、血尿酸（高尿酸与IR相关）。四、规范化治疗策略治疗需遵循“个体化、分阶段”原则，目标涵盖近期症状控制（月经调节、高雄激素改善）、远期健康管理（代谢异常干预、生育支持）及并发症预防（子宫内膜病变、心血管疾病）。（一）生活方式干预（基础治疗）1.饮食调整：推荐低升糖指数（低GI）饮食（GI值＜55），碳水化合物占比45%-60%（选择全谷物、杂豆），蛋白质占比20%-30%（优质蛋白如鱼、禽、蛋、豆类），脂肪占比20%-30%（以单不饱和脂肪酸为主，如橄榄油、坚果）。限制添加糖（＜25g/d）、反式脂肪（＜1%总热量）及加工食品摄入。肥胖患者建议3-6个月内减重5%-10%（每周0.5-1kg），可显著改善排卵功能及代谢指标。2.运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），联合每周2-3次抗阻训练（如深蹲、平板支撑），可增加肌肉量、提高胰岛素敏感性。运动需长期坚持（至少3个月），避免久坐（每小时起身活动5分钟）。3.行为管理：保证7-8小时优质睡眠（23点前入睡），通过正念冥想、瑜伽等方式缓解压力（皮质醇水平升高可加重IR）。戒烟限酒（酒精可干扰糖代谢）。（二）药物治疗1.月经周期调控：-短效复方口服避孕药（COC）：为无生育需求患者的首选，通过抑制LH分泌降低雄激素，调整周期并减少子宫内膜增生风险。推荐使用含第三、四代孕激素（如屈螺酮、去氧孕烯）的COC（如炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片），疗程3-6个月，需监测血压及凝血功能（长期使用＞1年者每年评估血栓风险）。-孕激素：适用于无严重高雄激素表现、不愿或不能使用COC者。月经周期第15-25天口服地屈孕酮（10-20mg/d）或微粒化黄体酮（200-300mg/d），或肌注黄体酮（20mg/d×5天），每周期至少撤退出血1次（避免子宫内膜过度增生）。-雌孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平低下（E2＜73.2pmol/L）的患者（如低促性腺激素性PCOS），周期第1-21天口服戊酸雌二醇（1-2mg/d），第11-21天加用孕激素，停药后撤退出血。2.高雄激素症状控制：-COC：为多毛、痤疮的一线治疗，通常3个月起效，6个月效果显著，需持续使用至症状缓解（多毛改善需6-12个月）。-抗雄激素药物：-螺内酯（200mg/d，分2-3次口服）：通过竞争雄激素受体及抑制17α-羟化酶减少雄激素合成，需联合COC或孕激素（避免单独使用导致不规则出血），注意监测血钾（肾功能不全者慎用）；-非那雄胺（5mg/d）：抑制5α-还原酶减少DHT生成，对脱发改善更显著，禁用于妊娠期（有致男性胎儿外生殖器畸形风险）；-氟他胺（250mg/d）：强效抗雄激素，因肝毒性风险仅用于其他药物无效者。3.代谢异常干预：-胰岛素增敏剂：-二甲双胍（1500-2000mg/d，分2-3次口服）：为IR一线用药，通过抑制肝糖输出、增加外周组织对葡萄糖的摄取改善IR，适用于BMI≥23kg/m²、HOMA-IR＞2.5或糖代谢异常者。常见胃肠道反应（腹泻、腹胀），建议随餐服用，肾功能不全（eGFR＜60ml/min）者禁用；-噻唑烷二酮类（如吡格列酮15-30mg/d）：通过激活PPAR-γ受体改善脂肪代谢及IR，适用于合并T2DM或严重IR患者，需监测肝功能（ALT＞2.5倍正常上限禁用）及心功能（心衰患者慎用）；-GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25-1mg/周）：可降低体重（减重效果优于二甲双胍）、改善血糖及血脂，适用于BMI≥27kg/m²合并代谢异常者，禁用于甲状腺髓样癌病史或家族史患者。-脂代谢调节：TG＞5.6mmol/L时需优先使用贝特类（如非诺贝特200mg/d）预防胰腺炎；LDL-C升高（＞3.4mmol/L）或ASCVD高风险者使用他汀类（如阿托伐他汀10-20mg/d），目标LDL-C＜2.6mmol/L（极高危者＜1.8mmol/L）。（三）生育支持1.诱导排卵：适用于有生育需求且生活方式干预后仍未排卵者。-一线药物：来曲唑（2.5-5mg/d，周期第3-7天口服），通过抑制芳香化酶增加内源性FSH分泌，排卵率（75%-80%）及妊娠率（25%-30%/周期）优于克罗米芬，且减少卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险；-二线药物：克罗米芬（50-150mg/d，周期第3-7天口服），适用于来曲唑无效者，需监测子宫内膜厚度（＜7mm时加用戊酸雌二醇）；-三线治疗：促性腺激素（尿源性或重组FSH），需在超声监测下使用（避免多胎妊娠及OHSS），适用于上述药物无效或合并输卵管因素者。2.辅助生殖技术（ART）：经3-6个周期促排卵治疗未妊娠、或合并输卵管阻塞、男方严重少弱精症时，建议行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。PCOS患者IVF周期需注意控制促性腺激素剂量（避免OHSS），可采用温和刺激方案（如拮抗剂方案）或自然周期取卵。（四）特殊人群管理1.青春期PCOS：-诊断需谨慎（初潮后2-3年月经不规律多为生理性），重点关注月经周期（周期＞45天或每年＜8次需干预）、多毛/痤疮（mFG＞6分或中重度痤疮）及代谢指标（BMI、OGTT）；-治疗以生活方式干预为主，药物首选COC（调整周期、改善痤疮）或孕激素（单纯月经稀发者），避免过度使用抗雄激素药物（影响生长发育）；-心理支持：关注体象困扰（如多毛导致的自卑），必要时联合心理科干预。2.围绝经期PCOS：-监测重点：子宫内膜厚度（经阴道超声＞5mm需诊刮排除增生）、糖脂代谢（每1-2年复查OGTT、血脂）、骨密度（雌激素缺乏增加骨质疏松风险）；-激素替代治疗（HRT）：无禁忌证者可使用低剂量雌孕激素（如戊酸雌二醇1mg+地屈孕酮10mg/d），改善围绝经期症状并保护子宫内膜；-代谢管理：继续生活方式干预，调整降糖、调脂