病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及答案

病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及答案（一）单项选择题（每题2分，共20分）1.住院患者入院记录应在入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.关于病历修改，正确的做法是？A.用修正液覆盖错误内容B.直接刮除错误文字C.双线划改并签署修改者姓名及日期D.由实习医生单独修改上级医师记录3.下列哪项不属于十八项医疗质量与安全核心制度？A.手术安全核查制度B.临床路径管理制度C.危急值报告制度D.信息安全管理制度4.三级查房制度中，“三级”通常指？A.住院医师、主治医师、副主任医师B.住院医师、主治医师、主任医师C.住院医师、副主任医师、主任医师D.主治医师、副主任医师、主任医师5.患者入院后，首次病程记录应在多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.会诊制度中，普通会诊应在多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时7.手术安全核查应在何时进行？A.麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前B.手术开始前、术中、术后C.患者进入手术室后、麻醉前、术后D.麻醉诱导后、手术开始前、缝合皮肤前8.分级护理中，一级护理的要求是？A.每15-30分钟巡视患者一次B.每1小时巡视患者一次C.每2小时巡视患者一次D.每3小时巡视患者一次9.危急值报告流程中，接获报告的医护人员应？A.立即处理并记录B.30分钟内处理并记录C.1小时内处理并记录D.通知上级医师后无需记录10.死亡病例讨论应在患者死亡后几日内完成？A.1日B.3日C.5日D.7日（二）多项选择题（每题3分，共15分）1.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑或碳素墨水D.上级医师修改后无需签名2.首诊负责制的核心要点包括？A.首位接诊医师对患者全程负责B.不得因患者身份、费用等拒绝诊治C.需转诊时应确保安全交接D.仅需负责本科室疾病3.手术分级管理制度中，手术级别分为？A.一级（简单）B.二级（中等）C.三级（较复杂）D.四级（复杂高危）4.病历中属于客观病历的有？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.检验报告5.危急值的定义包括？A.提示患者可能处于生命危险边缘的检查结果B.所有超出参考范围的检验值C.需立即处理的异常结果D.仅指实验室检查结果（三）填空题（每题2分，共20分）1.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。2.死亡记录应在患者死亡后______小时内完成。3.十八项医疗质量与安全核心制度中，______制度要求对急危重症患者实施先救治、后收费。4.会诊记录（含会诊意见）应另页书写，普通会诊意见记录需由______医师签名。5.分级护理中，特级护理的巡视间隔为______。6.手术安全核查的“三方”是指手术医师、______和巡回护士。7.疑难病例讨论的参加人员应包括______及以上专业技术职务任职资格的医师。8.医疗质量安全事件报告应遵循“______、分级报告”的原则。9.住院病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于______年。10.危急值报告需遵循“谁接获、谁记录、谁处理”原则，处理后应在______中记录。（四）简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写中“客观、真实、准确”的具体要求。2.三级查房制度的主要内容及各级医师的职责。3.简述会诊制度中“急会诊”的流程与要求。4.手术安全核查的“三阶段”与“三内容”分别是什么？5.分级护理的分级依据及各级护理的重点内容。（五）案例分析题（共20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”就诊于某医院急诊科。首诊医师李某接诊后，仅行心电图检查（提示ST段抬高），未测量血压、未完善心肌酶谱，以“考虑心绞痛”为由建议患者转至心内科。心内科接诊医师王某以“患者未完成检查”为由拒绝收治，导致患者延误30分钟后才开始治疗，最终确诊为急性心肌梗死，出现心功能不全并发症。问题：1.分析该案例中违反了哪些医疗质量与安全核心制度？2.指出首诊医师李某和心内科医师王某的具体违规行为。3.简述正确的处理流程。二、答案（一）单项选择题1.C2.C3.B4.B5.D6.D7.A8.A9.A10.B（二）多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABD5.AC（三）填空题1.外文2.243.急危重症抢救4.会诊5.专人24小时严密观察6.麻醉医师7.主治8.即时9.3010.病程记录（四）简答题1.①客观：记录内容应基于患者实际情况，避免主观臆断；②真实：禁止虚构病情、检查结果或治疗措施；③准确：使用规范术语，数据（如生命体征、检验值）需精确到标准单位，时间记录具体到分钟。2.主要内容：住院患者需由住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师进行系统查房。职责：①住院医师：每日至少2次查房，完成病史采集、初步诊断及处理，及时向上级医师汇报病情；②主治医师：每日至少1次查房，审查诊疗方案，解决复杂问题，指导住院医师；③主任医师（副主任医师）：每周至少2次查房，确定或修正诊断、治疗方案，指导疑难病例处理。3.急会诊流程：①临床科室遇紧急情况（如患者病情突然变化需紧急处理），立即电话通知相关科室；②被邀科室需在10分钟内到达现场；③会诊医师需当场给出处理意见并记录；④若需转科，需经双方医师评估后共同交接，确保转运安全。4.三阶段：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。三内容：①患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）核查；②手术方式、麻醉方式核查；③手术用物（器械、敷料）、患者状态（生命体征、术中用药）核查。5.分级依据：患者病情严重程度、自理能力（采用Barthel指数评估）。重点内容：①特级护理：适用于生命体征不稳定或需严密监护者，需24小时专人护理，严密观察病情，执行各项治疗及护理措施；②一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者，每15-30分钟巡视一次，观察病情变化，协助生活护理；③二级护理：适用于病情稳定但仍需观察的患者，每1小时巡视一次，指导或协助生活护理；④三级护理：适用于病情稳定、生活能自理者，每3小时巡视一次，进行健康指导。（五）案例分析题1.违反的核心制度：首诊负责制、急危重症抢救制度、会诊制度（转诊交接制度）。2.具体违规行为：①首诊医师李某：未完成必要的初始评估（如未测量血压、未完善心肌酶谱），在患者病情未稳定时推诿转诊，违反首诊负责制中“首诊医师应对患者全程负责至病情稳定或完成交接”的要求。②心内科医师王某：以“未完成检查”为由拒绝收治急危重症患者，违反急危重症抢救制度中“先救治、后收费”“不得因检查未完成拒绝抢救”的规定。3.正确处理流程：①首诊医师李某应立即评估患者病情（胸痛2小时