溶血性贫血及检验课件

溶血性贫血溶血性贫血及检验一、溶贫总论致溶贫二、红细胞本身异常

膜异常G-6-PD酶缺乏症珠蛋白肽链异常性溶贫

三、RBC外在原因致溶贫溶血性贫血及检验

一、概述

1、定义：HA是由于各种原因引起的RBC破坏增多，而且超过了BM造血代偿能力所引起的一类贫血。

2、特征：①贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。②Hb↓、Ret↑↑、MCVN或↑；WBC及PLT多正常。③PB易见有核RBC，RBC可出现结构、染色异常等。

④骨髓红系增生明显。

溶血性贫血及检验二、溶血生理和病理过程

（一）溶血生理

衰老RBC单核巨噬细胞吞噬释放出Hb

铁珠蛋白原卟啉分解重新利用胆绿素形成还原胆红素肝G醛酸转移酶和G醛酸结合结合胆红素（水溶性）经胆管排入十二指肠细菌还原粪胆原大多少数随粪便排出体外小肠黏膜重吸收入血门静脉入肝胆管胆色素肝肠循环肾脏尿胆原溶血性贫血及检验（二）溶血病理

1、溶血原因

（1）RBC内在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽链异常

（2）RBC外在原因：血浆中有抗自身RBC的抗体、

机械物理因素等。

溶血性贫血及检验

2、溶血场所：血管内

血管外

RBC破坏地点：血管内单核巨噬细胞系统

溶血原因：多为RBC外在多为RBC内在原因原因性疾病性疾病

症状：较重、无明显较轻、常伴明显脾肿大脾肿大溶血性贫血及检验3、溶血病理过程

血管外溶血肠粘膜吸收入血肾脏尿胆原血管内溶血HP-Hb高铁Hb分解高铁血红素高铁血红素白蛋白肾脏Hb尿含铁血黄素尿氧化单核-巨噬S胆红素肝脏肠道粪胆素原游离HbRBC白蛋白溶血性贫血及检验4、溶血时有以下指标发生改变

①血管内、外溶血共同指征：血游离胆红素↑、尿胆红素阴性、尿胆原阳性↑、粪胆原阳性↑。

②血管内溶血特有指征：血游离Hb↑，HP↓或阴性，高铁血红素白蛋白↑，Hb尿，尿含铁血黄素阳性。

溶血性贫血及检验5、溶血时RBC系统（可能）改变RBC形态改变在10%以上RBC破碎、自凝、被吞噬RBC变性珠蛋白小体形成RBC脆性发生改变溶血性贫血及检验6、溶血时RBC代偿性增生（确定）表现Ret升高达5%—20%PB出现有核RBC等。BM幼RBC增生。LDH↑，RBC肌酸↑溶血性贫血及检验

分类

疾病遗传性

遗传性各种RBC增多症。

G-6-PD酶、丙酮酸激酶（PK）缺乏症。地中海贫血、不稳定Hb病等。膜缺陷酶缺陷Hb病获得性免疫机制膜缺陷理化及感染因素等

自身免疫性贫血；输血性溶血病等。

PNH

行军性Hb尿，机械性心瓣膜，药物溶血，疟

疾，脾亢等。三、溶血性贫血的分类溶血性贫血及检验四、临床表现1、急性溶血：起病急，表现为寒颤、高热、头痛、呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰，多为血管内溶血。2、慢性溶血：起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。疾病过程中常，多为血管外溶血。并发胆石症、溶血危象溶血性贫血及检验

在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血加重→溶血危象；

也可出现急性BM造血功能衰竭，表现为Ret↓、全血细胞↓、BM增生低下→再障危象。溶血性贫血及检验五、实验室诊断

1、肯定溶血的证据：

①血清游离胆红素↑、粪及尿胆原↑、Hb尿。②PB：Hb↓、Ret↑↑、出现有核RBC，大RBC↑、RBC畸形、破碎↑。③BM：各阶段有核RBC↑。

溶血性贫血及检验

2、肯定溶血部位：是血管外或血管内

血管内溶血血管外溶血

血胆红素↑Nor↑

HP↓or(–)Nor↓URO↑Nor↑

粪胆原↑Nor↑Hb尿

+–

Rous试验+N

血浆游离Hb↑N3、寻找溶血的原因：做出确定性实验溶血性贫血及检验定义：是一类由于RBC自身异常而致破坏过多，且

超过了BM代偿能力，而引起的各种HA。分类：包括RBC膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链

异常。特性：多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可

二者同时存在。RBC本身异常性HA溶血性贫血及检验

二、RBC膜的结构

人类RBC膜有50%脂质，50%为蛋白质，其中脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层中或衬于内表面。溶血性贫血及检验

※

如果RBC膜上某种骨架蛋白的量或结构发生变化，RBC的形态和功能就会出现异常，而发生溶血。

溶血性贫血及检验遗传性球形RBC增多症（HS）一、概念：HS是由于遗传因素使RBC膜中某种骨架蛋白缺陷而引起RBC由双凹盘形变成球形→致RBC柔韧性减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶血性贫血。

特征：①PB中球形RBC↑②RBC脆性↑③脾切治疗效果好

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二、临床表现1、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现,我国北方地区多见。2、贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。溶血性贫血及检验三、实验室检查1、PB：球形RBC↑（10%以上）、Ret↑、易见嗜多色RBC及有核RBC、MCV↓、MCHN、MCHC↑。成熟RBC呈小细胞高色素改变。2、BM：典型增生贫血BM象，红系增生明显，G/E↓，易见染色及结构异常的RBC。3、特征性实验：RBC脆性↑。溶血性贫血及检验溶血性贫血及检验血象溶血性贫血及检验HA血象溶血性贫血及检验溶血性贫血及检验溶血性贫血及检验RBC脆性实验1、是在体外检查RBC膜对低渗溶液抵抗力的方法。2、原理：RBC对低渗溶液抵抗力大小取决于RBC的S/V比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。3、方法：略4、临床意义：①脆性↑：遗传性球形RBC↑症，自身免疫性溶贫。②脆性↓：IDA、地中海贫血。溶血性贫血及检验100%溶血脆性减低脆性正常脆性增加0.320.440.640.9%NaCl开始溶血RBC脆性示意图：溶血性贫血及检验PNH一、概念：是一种后天获得性RBC膜缺陷性疾病，这种异常膜缺陷RBC对血清中补体溶血敏感性增高，而引起慢性血管内溶血。我国北方中青年男性较多见。

特征：与睡眠有关的间歇性Hb尿。溶血性贫血及检验造血干细胞的PIGA基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli-nositol，GPI）锚磷脂合成障碍。

CD59（反应性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻击复合物的组装，

CD55（衰变加速因子）：抑制补体C3转化酶的形成

及其稳定性。

都是补体惹得祸

二、发病机制溶血性贫血及检验部分PNH是由于造血干细胞基因突变→产生了膜异常的干细胞克隆→再分化成异常的RBC、WBC、PLT而表现为PB中三少，这一类注意与AA区别。

溶血性贫血及检验三、临床表现：①起病慢，20～40岁男性多见。②间歇性Hb尿发作：与睡眠有关。③血栓形成。④感染，可加重溶血。溶血性贫血及检验四、实验室检查PB：Hb↓

、

Ret↑、RBC呈双形性改变；部分病例

中性粒细胞↓、淋巴细胞↑，PLT正常或↓。BM：Hb尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系

可达50%，以中晚幼红细胞为主；不伴有Hb尿的

病历增生减低，各系细胞减少。溶血性贫血及检验特殊检查：①发作期Hb尿阳性②Rous试验常持续阳性③确定性试验：Hams试验阳性溶血性贫血及检验RBC酶缺乏症正常RBC的糖代谢分两条途径

①无氧糖酵解：为代谢的主要途径，约占90%，是RBC生存的主要能量来源。溶血性贫血及检验

②戊糖旁路：给RBC提供还原能力，约占5%-10%。此途径产生的还原型辅酶Ⅱ（NADPH）和谷胱甘肽（GSH），可以防止RBC产生的H2O2等氧化剂对RBC的损坏。

溶血性贫血及检验G-6-PD酶缺乏症一、概念

是由于与RBC戊糖旁路代谢有关的G-6-PD酶基因遗传性缺陷而引起的HA。发病率有地区性差异，河南南部地区发病率较高。溶血性贫血及检验特征：

①

血管外及血管内溶血均有

②慢性血管内溶血的实验可以阳性

③

高铁Hb还原实验阳性

海恩茨小体（Heinz）阳性率↑④溶血性贫血及检验二、病机G-6-P6-磷酸G酸G-6-PDNADPNADPHGSHGSSGH₂O₂H₂O谷光甘肽POX酶注：此途径主要产生有抗氧化能力的NADPH和GSHHHHRBC戊糖旁路能量代谢途径溶血性贫血及检验1、如果G-6-PD缺乏，则不能将有毒的H2O2分解成水，致使氧化剂H2O2聚集于RBC内，使Hb氧化、变性，沉淀形成Heinz小体。2、这类RBC的变形性↓，存活期↓（至15-20天），易被脾脏阻留或诱因存在时在血管内被破坏而发生溶血。溶血性贫血及检验三、临床类型蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。药物致溶血：解热镇痛药、磺胺药、VitK、抗疟疾药感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。※以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。溶血性贫血及检验四、实验室检查1、PB和BM同总论2、溶血常规检查：Rous、Hb尿、胆红素等。3、特殊检查：高铁Hb还原实验、变性珠蛋白小体检测。4、确诊实验：G-6-PD酶活性定量检测。溶血性贫血及检验Heinz小体(变性珠蛋白小体）溶血性贫血及检验高铁Hb还原试验6-磷酸G酸G-6-PDNADPNADPH还原型美兰氧化型美兰高铁Hb亚铁Hb高铁Hb还原酶注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁Hb氧化为高铁Hb还原还原还原HHHG-6-P溶血性贫血及检验珠蛋白肽链异常性溶贫（Hb病）溶血性贫血及检验

Hb肽链异常包括质异常和量异常：

①珠蛋白肽链量异常——地中海贫血②珠蛋白肽链质异常——异常Hb病溶血性贫血及检验地中海贫血

一、概念：是由于控制某个多肽链合成的基因突变使珠蛋白肽链合成减少，而致溶贫。

发病情况：地中海贫血发病率0.7%

地中海贫血发病率0.1%

溶血性贫血及检验特点：1、靶形RBC>10%,为小细胞均一性贫血。

2、RBC脆性↓。

3、属血管外溶血。

4、症状：贫血、黄疸、肝脾肿大。溶血性贫血及检验二、病机（以

-地中海贫血为例）：①由于控制链合成的基因缺陷致链合成减少。②正常情况下与链合成是同步的即1：1关系。③此时：=2-5：1、即链过剩→堆集在幼RBC和RBC中形成包涵体原位溶血Hb合成不足易被脾脏清除贫血、黄疸、肝脾肿大溶血性贫血及检验三、实验室检查：

1、PB：RBC呈小细胞低色素改变，属小细胞均一性

贫血，Ret↑，靶形RBC>10%，WBC及PLT正常。

2、BM：增生活跃，红系增生明显，粒/红↓

3、RBC脆性↓

4、Hb定量分析：①地中海贫血—HbA↓、HbF及HbA₂↑

②

地中海贫血—HbA↓、HbF↓、HbA₂↓

溶血性贫血及检验溶血性贫血及检验

异常Hb病

1、概念：是由于控制某个多肽链的基因突变，而引起珠蛋白肽链发生结构异常而致HA性疾病。

2、发病情况：全世界已鉴定出600多种，多无表现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大的是不稳定Hb病及HbS病（镰状细胞综合征）。溶血性贫血及检验RBC自身异常膜异常酶异常珠Pr肽链异常先天异常：遗传性球形RBC↑症，血管外溶血，RBC脆性↑后天异常：PNH，血管内溶血，Hams阳性。戊糖旁路代谢酶：G-6-PD酶，血管内和血管外溶血均有，高铁Hb还原实验阳性，Heinz小体阳性。无氧酵解代谢酶：PK酶，血管外溶血。量减少：地中海贫血，血管外溶血。RBC脆性↓，靶形RBC>10%，Hb电泳异常。质异常：不稳定Hb病，血管外溶血，Heinz小体阳性。溶血性贫血及检验RBC外在原因致溶贫

定义：是一类由RBC以外原因而致RBC破坏过多，超过骨髓的代偿能力时而引起的溶血性贫血。

血浆免疫因素（致免疫性HA）

分类

物理机械因素、脾亢化学因素、感染因素

特征：血管外和血管内溶血均有。溶血性贫血及检验免疫性溶血性贫血

是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类免疫反应是由于RBC表面抗原或外来的与RBC结合抗原（如药物）,在有或无补体参与下，与相应的抗体发生免疫反应，导致RBC凝集、破坏而发生血管内溶血；或在单核-巨噬细胞内被破坏而发生血管外溶血。

溶血性贫血及检验分类：1、自身免疫性HA（AIHA）

2、药物免疫性HA

3、同种免疫性HA溶血性贫血及检验一、概念

由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，激活补体使红细胞破坏或被单核巨噬细胞系统吞噬而致溶血性贫血。

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）溶血性贫血及检验

二、特点

1、血常规：典型溶血改变。

2、血细胞涂片：球形RBC↑、RBC有自凝、被吞噬现象。

3、Coombs试验阳性。

4、血管内及血管外溶血均有。溶血性贫血及检验三、病因及分类病因：即自身抗体产生的原因

1、原发：病因不清

2、继发：感染、肿瘤、自身免疫性疾病等。①病毒、细菌等致病因素作用于RBC膜，使RBC膜的抗原性发生改变，产生抗自身RBC的抗体或病毒、细菌刺激机体产生的抗体与RBC抗原之间发生交叉免疫反应。

溶血性贫血及检验②

肿瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）时，使抗体形成器官失去了对自身RBC的识别和监控能力，而产生了抗自身RBC的抗体。③

自身免疫疾病时，机体的免疫监控功能紊乱，产生了抗自身RBC的抗体。溶血性贫血及检验分类：按以上原因引起机体产生抗自身RBC抗体类型及

作用于RBC的最适温度分类。

1.温抗体型

2.冷抗体型

冷凝集素综合征（CAS）阵发性冷性Hb尿（PCH）溶血性贫血及检验

项目温抗体型

冷抗体型CASPCH

发病率60~70%7~25%2~5%

年龄成年女性中老年女性青少年抗体作用的最适温度37⁰C2-4⁰C<20⁰C抗体的类型

多为IgG

多为IgMIgG（D-L）特征试验Coombs冷凝集素试验冷热溶血试验抗体产生后在血中的存在形式多吸附在RBC表面,少量存在血浆中多在血浆中多吸附在RBC的表面溶血部位血管外血管内及外血管内溶血性贫血及检验四、溶血机制1、温抗体型：①以上原因产生的抗自身RBC的不完全抗体IgG，大多

吸附在RBC的表面（RBC致敏）。②单核-巨噬细胞上有IgG的Fc受体，则在IgG的Fc段

介导下，致敏RBC被单核-巨噬细胞吞噬、破坏。

溶血性贫血及检验③也可仅细胞膜上有IgG的部分细胞膜被单核-巨噬细胞拖住并吞噬掉，从而使RBC的S/V↓，RBC趋于球形，易被脾脏阻留，发生血管外溶血。上述过程，IgG致敏RBC上如有抗补体抗体吸附，可加速上述溶血过程。溶血性贫血及检验溶血性贫血及检验2、CAS溶血过程：

①这类病人产生的自身抗体为冷凝集素IgM完全抗体，

产生后多存在于血浆中。②故当IgM随血液流过体表温度较低处（1～50C）时，

血浆中的IgM抗体可牢固结合在RBC上，使RBC致敏。③当温度回升20-250C时，补体被激活。溶血性贫血及检验④通过以下两个途径破坏RBC：a、靠经典途径形成C5-9膜攻击复合物，直接在血

管内破坏RBC。

b、靠被激活的补体C3吸附在RBC膜上（巨噬细胞

表面没有IgM的Fc受体），介导RBC被巨噬细

胞吞噬破坏。溶血性贫血及检验3、PCH溶血过程：这种病人产生的自身抗体是一种冷热双相IgG（D-L抗体）。当患者受冷后，流经皮肤表面Cap的RBC即与