诊断学概论：肝功能诊断课件

诊断学概论：肝功能诊断课件演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01ONE前言

前言站在护士站的窗前，望着走廊里扶着输液架慢步的肝病患者，我总会想起三年前那个暴雨夜——120送来了一位全身蜡黄、意识模糊的中年男性，家属哭着说“他就爱喝两口，最近总说肚子胀”。那天我们守在床边，看着他的肝功能报告：总胆红素342μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素210μmol/L，ALT（谷丙转氨酶）680U/L（正常0-40），白蛋白28g/L（正常35-55）……这些数字像红灯一样刺眼。从那天起，我深刻意识到：肝功能诊断不仅是化验单上的一串数字，更是连接患者生命状态的“桥梁”。作为临床护理工作者，我们每天要面对肝炎、肝硬化、肝癌等各类肝病患者。肝功能指标的波动，可能预示着病情恶化的信号；而对这些指标的精准解读，能帮助我们更早发现问题、制定护理方案。今天，我想用一个真实的病例，和大家一起梳理肝功能诊断在护理全程中的应用逻辑——从病例观察到评估，从诊断到干预，让这些“冷冰冰”的指标，真正成为守护患者的“热线索”。02ONE病例介绍

病例介绍先给大家讲一个我去年全程参与护理的患者案例。患者王某某，男，52岁，因“反复乏力、腹胀3月，加重伴皮肤黄染1周”入院。他的主诉很典型：3个月前开始觉得“干活使不上劲”，胃口变差，吃点油腻就恶心；近1周发现眼白变黄，尿色像浓茶，肚子胀得连裤腰带都松了两格。追问病史，家属补充：患者有20年饮酒史，每天白酒约250ml（5两），从未体检；否认乙肝、丙肝病史，无长期服药史（除了偶尔吃胃药）。入院时查体：体温36.8℃，血压120/75mmHg，慢性病容，皮肤、巩膜重度黄染；可见肝掌（大鱼际皮肤发红），前胸散在蜘蛛痣；腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示腹水），肝肋下未触及，脾肋下2cm；双下肢轻度水肿。辅助检查是关键：

病例介绍肝功能：ALT450U/L，AST580U/L（谷草转氨酶，正常0-40），总胆红素280μmol/L（直接胆红素190μmol/L），白蛋白29g/L，球蛋白35g/L（白球比0.8，正常1.5-2.5）；凝血功能：PT（凝血酶原时间）18秒（正常11-14秒），INR（国际标准化比值）1.5；腹部B超：肝脏表面不光滑，回声增粗增强，门静脉内径1.4cm（正常≤1.3cm），脾大（长径13cm），腹腔积液（深约6cm）；乙肝五项、丙肝抗体均阴性（排除病毒性肝炎）；肝脏弹性成像：硬度值18.5kPa（提示肝硬化）。

病例介绍结合病史、体征和检查，医生诊断为“酒精性肝硬化（失代偿期）”。这个病例几乎涵盖了肝功能异常的核心表现：肝细胞损伤（ALT/AST升高）、胆汁代谢障碍（胆红素升高）、合成功能下降（白蛋白降低、凝血异常）、门脉高压（脾大、腹水）。接下来，我们的护理工作就要围绕这些“异常点”展开。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估绝不是简单的“问症状、量体征”，而是要像“侦探”一样，从细节中挖掘与肝功能相关的线索。我习惯从四个维度切入：

健康史——找“病因”首先要明确：患者的肝功能异常是怎么来的？王某某的案例中，20年酗酒史是明确的诱因。但临床中还有很多可能：比如长期服用他汀类药物（药物性肝损伤）、乙肝病毒携带（病毒性肝炎）、自身免疫性抗体阳性（自身免疫性肝病）。我曾遇到一位患者，自述“没生过病”，但后来发现她常年吃“美白中药偏方”，结果查出药物性肝衰竭。所以，评估时一定要追问：①饮酒史（量、时间）；②用药史（包括中药、保健品）；③肝炎接触史或家族史；④是否有糖尿病、高脂血症（代谢性肝病风险）。

身体状况——看“损伤”肝功能异常会通过全身症状“说话”。王某某的乏力、腹胀、黄疸是典型表现，但还有一些细节容易被忽略：比如他刷牙时牙龈出血（凝血功能异常）、夜间皮肤瘙痒（胆汁酸沉积刺激神经末梢）、睡眠倒错（白天嗜睡、夜间失眠，可能是肝性脑病前驱症状）。我们每天查房时会重点观察：①皮肤黏膜（黄染程度、有无出血点）；②腹部（腹围、肠鸣音、压痛反跳痛）；③神经系统（计算力、定向力，比如让患者算“100-7”连续减）；④尿量（每天少于500ml可能提示肝肾综合征）。

辅助检查——读“数据”肝功能化验单就像患者的“健康密码”，每个指标都有故事：ALT/AST：反映肝细胞损伤程度，酒精性肝病常表现为AST/ALT＞2（王某某AST580，ALT450，比值1.29，符合酒精性损伤特点）；胆红素：总胆红素＞171μmol/L提示重度黄疸，直接胆红素升高为主多见于梗阻或肝细胞性黄疸（王某某直接胆红素占比68%，符合肝细胞损伤）；白蛋白：低于30g/L是腹水形成的重要因素（王某某29g/L，所以有腹水）；PT/INR：延长提示肝脏合成凝血因子能力下降，数值越高，出血风险越大（王某某INR1.5，需警惕消化道出血）；其他：γ-GT（谷氨酰转肽酶）升高常提示酒精或胆汁淤积（王某某γ-GT320U/L，正常0-50），进一步验证了酒精性损伤。

心理社会状况——探“需求”肝病患者常伴随沉重的心理负担。王某某入院时反复说“我是不是快不行了”，家属则自责“早该劝他戒酒”。我们通过量表评估（如焦虑自评量表SAS）发现，他的焦虑评分达62分（中度焦虑）。此外，还要了解家庭支持（是否有专人照顾）、经济状况（能否负担长期治疗）、文化程度（能否理解饮食/用药指导）。这些信息会直接影响后续护理措施的落实。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们需要把“观察到的问题”转化为具体的护理诊断。王某某的案例中，核心诊断有四个：（一）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降、肝脏合成障碍有关依据：患者3月内体重下降5kg（入院时58kg，病前63kg），白蛋白29g/L，饮食记录显示每日摄入热量约1200kcal（正常成人需1800-2200kcal）。

体液过多：与门脉高压、低白蛋白血症、水钠潴留有关依据：腹围98cm（入院当天测量），移动性浊音阳性，双下肢水肿（指压凹陷2秒恢复），24小时尿量约800ml（正常1000-2000ml）。

潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染依据：肝硬化门脉高压导致食管胃底静脉曲张（虽未做胃镜，但B超提示门脉增宽）；低白蛋白、腹水是感染的高危因素；PT延长增加出血风险。

焦虑：与病情反复、担心预后有关依据：患者频繁询问“能活多久”，夜间入睡困难，SAS评分62分。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标要“可量化、有时限”，措施则需“具体、可操作”。我们为王某某制定了以下方案：（一）营养失调——目标：2周内体重稳定，白蛋白升至32g/L以上饮食指导：①优质蛋白（每日1.2-1.5g/kg，约70g），选择鱼、蛋、乳清蛋白粉（避免粗糙的豆类加重食管负担）；②低脂（每日＜40g），用橄榄油替代动物油；③适量碳水（占总热量50%-60%），如米饭、面条；④限钠（每日＜2g），避免咸菜、腌肉（腹水患者需严格限钠）。王某某起初嫌“没味道”，我们就教家属用柠檬汁、葱蒜调味，还给他看了低钠酱油的成分表。营养支持：口服营养不足时，遵医嘱静脉补充复方氨基酸、白蛋白（输入白蛋白后观察尿量，必要时用利尿剂）。

护理目标与措施（二）体液过多——目标：1周内腹围减少5cm，尿量增至1500ml/日以上体位护理：取半卧位（抬高床头30），增加膈肌活动度，减轻呼吸困难；下肢水肿时抬高双下肢（高于心脏水平）。出入量监测：用带刻度的尿壶记录每小时尿量，每日早8点测量体重、腹围（固定时间、同一部位——脐周绕腹一周）。王某某刚开始嫌麻烦，我们就和他说：“您看，昨天腹围98cm，今天97cm，说明咱们的治疗有效果！”用药护理：遵医嘱用螺内酯（保钾）+呋塞米（排钾），比例100mg:40mg，监测血钾（避免高钾或低钾）。用药后观察有无乏力、心悸（低钾表现）或心律失常（高钾表现）。

护理目标与措施（三）潜在并发症——目标：住院期间不发生上消化道出血、肝性脑病、感染出血预防：①软食（避免坚果、硬面包），温度＜40℃（过热诱发血管扩张）；②避免腹压增高（如用力排便，指导使用开塞露）；③观察大便颜色（黑便提示消化道出血），定期检测便潜血。肝性脑病监测：①限制蛋白质摄入（血氨升高时降至0.5g/kg）；②观察性格改变（如平时开朗突然沉默）、计算力（“100-7”能否连续减5次）；③保持大便通畅（乳果糖口服，维持每日2-3次软便，减少氨吸收）。感染预防：①腹水穿刺时严格无菌操作；②指导患者勿用手抓挠皮肤（黄疸患者皮肤瘙痒）；③监测体温（每日4次），观察腹水性质（浑浊提示感染）。

焦虑——目标：1周内SAS评分降至50分以下认知干预：用“画流程图”的方式和患者解释病情：“您的肝就像一块被酒精泡坏的海绵，现在我们要做的是‘停止破坏’（戒酒）+‘帮助修复’（营养、药物）。”01家庭支持：组织家属参与宣教，教他们说“我们一起慢慢调整”，而不是“早让你戒酒你不听”。王某某的妻子后来偷偷和我说：“以前总抱怨他，现在才知道他也害怕。”02放松训练：教他深呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），睡前听轻音乐，我们夜班时路过病房，常看到他戴着耳机闭目养神。0306ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肝硬化失代偿期患者就像“走在钢丝上”，一个小诱因就可能引发大问题。这部分护理需要“眼尖、手快、心细”。

上消化道出血——最凶险的并发症王某某入院第5天，突然说“嗓子发甜”，接着呕吐咖啡样液体约200ml。我们立即：①取侧卧位（防误吸）；②禁食水；③建立两条静脉通路（一条补液，一条用生长抑素）；④监测血压（从120/75降至90/60mmHg）；⑤查血常规（血红蛋白从110g/L降至90g/L）；⑥联系内镜科紧急胃镜（提示食管静脉曲张破裂出血，予套扎治疗）。事后追问，他趁家属不在偷吃了半块饼干（硬脆）。这提醒我们：健康教育要反复强调，哪怕患者“看起来好了”。

肝性脑病——最隐蔽的并发症王某某治疗2周后，腹水明显减少（腹围88cm），但家属反映“他晚上不睡觉，白天说胡话”。我们立即测血氨（120μmol/L，正常＜59），发现他偷偷吃了家属带来的卤牛肉（高蛋白）。处理措施：①暂停蛋白质摄入；②白醋灌肠（酸性环境减少氨吸收）；③精氨酸静脉滴注降血氨；④专人陪护（防坠床）。3天后血氨降至70μmol/L，意识恢复。

自发性细菌性腹膜炎——最易被忽视的并发症住院第3周，王某某体温升至38.5℃，腹水由清亮变浑浊。我们立即留取腹水标本（常规：白细胞＞500×10⁶/L，中性粒细胞＞250×10⁶/L；培养：大肠埃希菌阳性）。遵医嘱用头孢哌酮舒巴坦抗感染，同时补充白蛋白（提高免疫力）。7天后体温正常，腹水复查好转。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王某某拉着我的手说：“护士，我回家该注意啥？您再和我说一遍。”这提醒我们：健康教育不是“发一张纸”，而是“让患者真正记住、做到”。我们分阶段进行：

住院期——“现在该做什么”用药：“这是恩替卡韦（虽非乙肝，但部分酒精肝需抗纤维化），每天固定时间吃，不能漏；利尿剂要早晨吃（避免夜间起夜），吃的时候数着脉搏，心跳低于60次/分要停药。”饮食：“家里备个限盐勺（1勺2g），炒菜最后放盐；肉要炖烂，吃苹果用勺子刮成泥；戒酒！一滴都不能碰！”（王某某拍着胸脯说：“我把酒瓶都砸了！”）监测：“买个体重秤，每天早饭后空腹称；腹围尺挂在门后，早晨排便后量；尿桶装起来记量，少于1000ml要联系医生。”

出院后——“长期如何管理”231复查计划：“1个月后查肝功能、腹部B超；3个月查胃镜看静脉曲张；半年查甲胎蛋白（肝癌筛查）。”生活方式：“别熬夜（晚上10点前睡），别太累（遛弯20分钟就行，别跳广场舞）；感冒了别自己买药，找医生开肝损伤小的。”心理调节：“想喝酒时含块糖，找朋友下棋、钓鱼；家属多鼓励，别总提‘以前’，多说‘今天气色不错’。”08ONE总结

总结从王某某的案例中，我深刻体会到：肝功能诊断不是孤立的“化验单”，而是串联起患者生理、心理、社会状态的“主线”。作为护士，我们既要能“读”懂ALT升高背后的肝细胞损伤，