2026多发性肌炎激素抵抗处理试题及答案

2026多发性肌炎激素抵抗处理试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.多发性肌炎（PM）患者激素抵抗的核心判定标准是：A.泼尼松0.5mg/kg/d治疗4周无改善B.泼尼松1mg/kg/d治疗8周无改善或恶化C.甲泼尼龙0.5g/d冲击3天无肌酶下降D.地塞米松0.3mg/kg/d治疗6周肌力未恢复答案：B解析：激素抵抗定义为规范使用足量激素（泼尼松1mg/kg/d或等效剂量）4-8周后，临床症状（如肌无力、肌痛）未缓解，肌酶（CK、AST等）未下降，或出现病情恶化。选项B符合这一标准，其他选项剂量或时间不符合指南推荐（2023年ACR/EULAR特发性炎症性肌病管理指南）。2.以下哪种药物通过抑制二氢叶酸还原酶，减少淋巴细胞增殖，常用于PM激素抵抗的二线治疗？A.环磷酰胺B.甲氨蝶呤C.硫唑嘌呤D.吗替麦考酚酯答案：B解析：甲氨蝶呤（MTX）通过抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤和嘧啶合成，抑制T细胞增殖及炎症因子分泌，是PM激素抵抗的一线二线药物（证据等级B）。环磷酰胺主要通过烷基化DNA发挥细胞毒作用；硫唑嘌呤代谢为6-巯基嘌呤，抑制嘌呤合成；吗替麦考酚酯抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，均非直接作用于二氢叶酸还原酶（UpToDate2024版）。3.关于PM激素抵抗患者使用利妥昔单抗的作用机制，正确的是：A.阻断IL-6受体信号B.靶向CD20+B细胞并清除C.抑制JAK-STAT通路D.中和TNF-α答案：B解析：利妥昔单抗是抗CD20单克隆抗体，通过抗体依赖性细胞毒性（ADCC）和补体依赖性细胞毒性（CDC）清除成熟B细胞，减少自身抗体产生及B细胞介导的炎症。阻断IL-6受体是托珠单抗的作用；抑制JAK-STAT通路是巴瑞替尼等JAK抑制剂的机制；中和TNF-α是英夫利昔单抗等的作用（2022年《中华风湿病学杂志》PM诊疗共识）。4.激素抵抗的PM患者出现严重吞咽困难（MRC吞咽肌力≤3级），优先考虑的辅助治疗是：A.血浆置换B.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）C.沙利度胺D.来氟米特答案：B解析：IVIG通过中和自身抗体、调节Fc受体、抑制补体活化等快速改善肌无力，尤其适用于激素抵抗合并吞咽困难（误吸风险高）或呼吸肌无力的患者，起效时间约1-2周（证据等级A）。血浆置换虽可清除循环抗体，但需中心静脉置管，感染风险较高；沙利度胺和来氟米特在PM中证据不足（2023年《Neurology》肌炎治疗进展综述）。5.以下哪项不属于PM激素抵抗的预警指标？A.治疗4周后CK下降<50%B.抗合成酶抗体（如抗Jo-1）阳性C.治疗期间出现新的肌痛或肌无力加重D.治疗6周后MRC肌力评分提高≥2级答案：D解析：激素抵抗的预警指标包括：规范激素治疗4-8周后CK无下降或下降<50%、肌力无改善（MRC评分提高<2级）、出现新的肌无力/肌痛、抗合成酶抗体阳性（提示更易出现慢性活动或难治性）。选项D为治疗有效的表现（2021年《LancetRheumatology》肌炎疗效评估标准）。6.对于激素抵抗且合并间质性肺病（ILD）的PM患者，二线药物首选：A.硫唑嘌呤B.环磷酰胺C.羟氯喹D.雷公藤多苷答案：B解析：合并ILD的PM患者（尤其抗Jo-1抗体阳性）对激素反应差，需更强免疫抑制。环磷酰胺（CTX）通过抑制B细胞和T细胞增殖，减少肺间质纤维化进展，是ILD相关肌炎的首选二线药物（证据等级A）。硫唑嘌呤对ILD疗效较弱；羟氯喹主要用于皮肤症状；雷公藤多苷副作用较大，证据不足（2023年ACR/EULAR联合指南）。7.PM激素抵抗患者使用甲泼尼龙冲击治疗的推荐剂量是：A.10-20mg/kg/d（最大1g），连续3天B.5-10mg/kg/d，连续5天C.2-5mg/kg/d，连续7天D.0.5mg/kg/d，连续10天答案：A解析：激素抵抗时可考虑甲泼尼龙冲击（10-20mg/kg/d，最大1g），连续3天，通过高浓度激素快速抑制炎症因子释放及免疫细胞活化，后续序贯口服泼尼松（证据等级B）。剂量过低（如选项B、C、D）无法达到冲击效果（《中国多发性肌炎和皮肌炎诊治指南2022》）。8.以下哪种生物制剂通过抑制IL-6信号通路，用于PM激素抵抗的治疗？A.阿巴西普B.托珠单抗C.阿达木单抗D.奥法妥木单抗答案：B解析：托珠单抗是抗IL-6受体单克隆抗体，阻断IL-6与受体结合，抑制Th17细胞分化及急性期蛋白产生，对激素抵抗的PM有效（尤其合并关节痛或高炎症状态者）。阿巴西普抑制T细胞共刺激；阿达木单抗中和TNF-α；奥法妥木单抗靶向CD20（《2024年生物制剂在肌炎中的应用专家共识》）。9.PM激素抵抗患者长期使用免疫抑制剂需监测的关键指标不包括：A.血常规（白细胞、血小板）B.肝功能（ALT、AST）C.尿常规（尿蛋白、红细胞）D.血清铁蛋白答案：D解析：甲氨蝶呤需监测血常规（骨髓抑制）、肝功能（肝酶升高）；环磷酰胺需监测血常规及尿常规（出血性膀胱炎）；硫唑嘌呤需监测血常规及肝功能。血清铁蛋白主要用于评估感染或巨噬细胞活化综合征，非免疫抑制剂常规监测指标（《风湿免疫病药物不良反应监测专家共识2023》）。10.关于PM激素抵抗患者的营养支持，错误的是：A.吞咽困难者予鼻饲或经皮胃造瘘B.蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/dC.补充维生素D（800-1000IU/d）D.严格限制钠盐摄入（<2g/d）答案：D解析：激素抵抗患者常需长期激素治疗，可能合并水钠潴留，但过度限盐可能导致低钠血症（尤其合并肌无力时），推荐适当控制（3-5g/d）。其他选项均正确：吞咽困难需营养支持；蛋白质需求增加以促进肌肉修复；维生素D缺乏常见于肌病患者（《肌肉疾病营养管理指南2022》）。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于PM激素抵抗的可能机制的是：A.糖皮质激素受体（GR）表达下调B.炎症因子（如IL-6、TNF-α）持续高分泌C.B细胞异常活化产生抗GR抗体D.肌细胞内11β-羟基类固醇脱氢酶-2活性增强（将皮质醇转化为无活性的可的松）答案：ABCD解析：激素抵抗机制包括：①GR表达或功能异常（如GRα/GRβ比例失衡、抗GR抗体）；②炎症微环境中细胞因子（IL-6、TNF-α等）抑制GR核转位；③11β-HSD2活性增强，减少局部活性激素浓度；④免疫细胞（如Th17、B细胞）持续活化，抵消激素抑制效应（《NatureReviewsRheumatology》2023年肌炎免疫机制综述）。2.可用于PM激素抵抗治疗的生物制剂包括：A.利妥昔单抗（抗CD20）B.托珠单抗（抗IL-6R）C.司库奇尤单抗（抗IL-17A）D.阿巴西普（CTLA-4融合蛋白）答案：ABD解析：利妥昔单抗（B细胞清除）、托珠单抗（IL-6阻断）、阿巴西普（T细胞共刺激阻断）均有PM治疗的II期临床证据。司库奇尤单抗主要用于银屑病关节炎，在肌炎中无明确疗效（《2024年生物制剂治疗肌炎专家共识》）。3.关于PM激素抵抗患者使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）的描述，正确的是：A.推荐剂量0.4g/kg/d，连续5天（总2g/kg）B.起效时间通常为治疗后1-2周C.可重复使用（每4-6周1次）D.主要副作用为头痛、寒战、肾功能损伤答案：ABCD解析：IVIG标准剂量为0.4g/kg/d×5天，总2g/kg；起效快（1-2周），可重复使用以维持疗效；副作用包括输注反应（头痛、寒战）、肾功能损伤（尤其合并糖尿病或脱水时）（《IVIG在神经肌肉疾病中的应用指南2023》）。4.以下哪些情况提示PM患者需警惕激素抵抗？A.治疗前CK>5000U/L（正常上限5倍）B.抗Mi-2抗体阳性C.合并恶性肿瘤D.肌活检显示大量炎细胞浸润伴肌纤维坏死答案：ACD解析：高CK（>5倍正常上限）、合并肿瘤（肿瘤相关肌炎对激素反应差）、肌活检提示严重坏死性炎症均提示激素抵抗风险高。抗Mi-2抗体阳性通常与较好的预后相关（对激素反应敏感）（《肌炎抗体谱与临床表型关联研究2022》）。5.激素抵抗PM患者调整治疗方案时需考虑的因素包括：A.患者年龄及合并症（如糖尿病、高血压）B.既往免疫抑制剂使用史（如是否用过MTX）C.肌炎相关抗体谱（如抗合成酶、抗SRP）D.器官受累情况（如ILD、心脏受累）答案：ABCD解析：治疗方案需个体化，需综合年龄（老年人避免强细胞毒药物）、合并症（糖尿病慎用激素）、既往用药（避免重复无效药物）、抗体谱（抗SRP抗体阳性可能需更早使用生物制剂）、器官受累（ILD需强化肺保护）（《特发性炎症性肌病个体化治疗专家共识2023》）。三、简答题（每题10分，共30分）1.简述PM激素抵抗的定义及核心评估指标。答案：定义：规范使用糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d或等效剂量，最大100mg/d）4-8周后，未达到以下至少1项改善标准，或出现病情恶化：①肌无力（MRC肌力评分提高≥2级）；②肌酶（CK、AST、ALT）下降≥50%；③日常生活能力（如握力、爬楼梯能力）改善。核心评估指标：（1）临床指标：MRC肌力评分（近端肌群，如肩带、骨盆带）、吞咽功能（洼田饮水试验）、呼吸困难（肺活量）；（2）实验室指标：CK、AST、ALT、肌红蛋白；（3）影像学：肌肉MRI（T2加权像高信号减少≥50%）；（4）功能评估：HAQ-DI（健康评估问卷残疾指数）评分下降≥0.3。解析：需结合临床、实验室及功能指标综合判断，避免单一依赖肌酶（部分患者肌酶正常但存在肌无力）。2.列举PM激素抵抗的二线治疗药物（至少5种），并简述其作用机制及适用场景。答案：（1）甲氨蝶呤（MTX）：抑制二氢叶酸还原酶，减少淋巴细胞增殖及炎症因子（IL-6、TNF-α）分泌；适用于轻-中度激素抵抗，无严重ILD或骨髓抑制者（起始剂量7.5-15mg/周，口服或皮下注射）。（2）硫唑嘌呤（AZA）：代谢为6-巯基嘌呤，抑制嘌呤合成，减少T/B细胞活化；适用于不能耐受MTX（如肝酶异常）或合并轻度ILD者（起始剂量50mg/d，渐增至2mg/kg/d）。（3）环磷酰胺（CTX）：烷基化DNA，抑制快速增殖的免疫细胞；适用于合并严重ILD（如肺纤维化进展）或血管炎的激素抵抗患者（静脉冲击0.5-1g/m²，每3-4周1次）。（4）利妥昔单抗（RTX）：抗CD20单克隆抗体，清除成熟B细胞；适用于B细胞活化明显（如高γ球蛋白血症、抗肌炎抗体阳性）的激素抵抗患者（375mg/m²，每周1次×4次）。（5）托珠单抗（TCZ）：抗IL-6受体抗体，阻断IL-6信号；适用于高炎症状态（CRP升高、关节痛）或合并巨噬细胞活化综合征的激素抵抗患者（8mg/kg，每4周1次静脉注射）。解析：需根据患者具体表型（如是否合并ILD、抗体类型）选择药物，优先考虑证据等级高的药物（如MTX、RTX）。3.试述PM激素抵抗患者的综合管理策略（包括药物、支持治疗及随访）。答案：（1）药物治疗：①调整激素：短期甲泼尼龙冲击（1g/d×3天）后序贯口服泼尼松（0.5mg/kg/d），避免长期大剂量激素；②联合免疫抑制剂：首选MTX或RTX（根据抗体谱），合并ILD者加用CTX；③生物制剂：IL-6阻断（托珠单抗）或JAK抑制剂（如巴瑞替尼，用于难治性病例）；④辅助治疗：IVIG（0.4g/kg/d×5天）用于快速改善肌无力或吞咽困难。（2）支持治疗：①营养支持：高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素D（800-1000IU/d），吞咽困难者予鼻饲或经皮胃造瘘；②康复治疗：病情稳定后开始低强度有氧运动（如游泳），避免肌肉萎缩；③并发症管理：监测激素相关副作用（糖尿病、骨质疏松），予双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周）预防骨丢失。（3）随访：①每2-4周评估MRC肌力、肌酶、HAQ-DI；②每3个月复查肌肉MRI（评估炎症活动）、肺功能（合并ILD者）；③长期使用免疫抑制剂者，每月监测血常规、肝肾功能，每6个月筛查肿瘤（尤其>50岁患者）。解析：综合管理需多学科协作（风湿科、营养科、康复科），强调个体化及并发症预防。四、病例分析题（共35分）病例摘要：患者女，48岁，因“进行性四肢无力3个月，加重1月”就诊。3个月前无诱因出现双上肢抬举困难（梳头费力）、双下肢蹲起困难，伴肌痛（肩、大腿）。外院诊断“多发性肌炎”，予泼尼松1mg/kg/d（60mg/d）治疗8周，症状无改善，近1月出现吞咽困难（固体食物哽噎），偶有干咳。查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；MRC肌力评分：三角肌3级，肱二头肌3级，髂腰肌3级，股四头肌3级；双侧肺底可闻及细湿啰音。实验室检查：CK4200U/L（正常上限190），AST180U/L，ALT120U/L；抗Jo-1抗体阳性；肺高分辨率CT（HRCT）：双下肺网格影及磨玻璃密度影（符合ILD）；肌肉MRI：双侧股四头肌T2加权像弥漫高信号。问题1（15分）：该患者是否符合激素抵抗诊断？请列出判断依据。问题2（20分）：请制定下一步治疗方案（包括药物选择、剂量、疗程及监测要点）。答案及解析问题1答案：符合激素抵抗诊断。判断依据：（1）激素使用规范：泼尼松1mg/kg/d（60mg/d）治疗8周（超过指南推荐的4-8周观察期）；（2）临床无改善：MRC肌力评分未提高（初始肌力未明确，但治疗后仍为3级，且出现新症状吞咽困难）；（3）肌酶未下降：CK4200U/L（治疗前CK未提供，但8周后仍显著升高）；（4）合并ILD：抗Jo-1抗体阳性+HRCT提示ILD，此类患者易出现激素抵抗。解析：激素抵抗需满足“规范治疗时间+无临床/实验室改善”，本例时间达标且症状进展，符合诊断。问题2治疗方案：（1）药物选择及剂量：①甲泼尼龙冲击：1g/d静脉滴注×3天（快速抑制炎症），后序贯泼尼松0.5m