医学导论：专科医师培养课件

一、前言演讲人2025-12-17

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学导论：专科医师培养课件01ONE前言

前言站在带教老师的讲台前，我总爱望着台下新入职的规培护士们——他们眼里有对专科护理的期待，也藏着对复杂病例的忐忑。这些年参与专科医师（护士）培养的经历让我愈发明白：医学的温度，藏在每一次精准评估的细节里；专科的价值，体现在对“人”而非“病”的全程照护中。如今的医疗环境早已不是“头痛医头”的时代。随着老龄化加剧、慢性病谱变化，患者对医疗服务的需求从“生存”转向“生存质量”；而医学技术的迭代（比如介入治疗、精准用药）更要求专科医护必须具备“精准识别、快速反应、全程管理”的能力。就像我常跟学员说的：“专科护士不是‘执行医嘱的机器’，而是患者安全的‘第一道防线’，是医护团队的‘临床智囊’。”

前言今天，我想用一个真实的病例——急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理——带大家走进专科护理的现场。从接诊时的手忙脚乱，到出院时的安心微笑，每一步都藏着专科培养的核心：以评估为基石，以诊断为导向，以目标为灯塔，以人文为底色。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个夜班，120送来了65岁的张叔。他捂着胸口，额头上的汗把病号服都浸透了，第一句话是：“护士，我胸口像压了块大石头，从嗓子眼里疼到后背……”张叔有10年高血压史，平时总说“血压高不疼不痒，不用天天吃药”；吸烟30年，每天1包；入院前2小时在小区遛弯时突发胸痛，含了2片硝酸甘油没缓解。急诊心电图显示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（正常＜0.04），初步诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”。从急诊到导管室，我们用了38分钟完成术前准备——这是“胸痛中心”的硬指标，但更关键的是：张叔的焦虑写在脸上，他反复问：“我是不是要搭桥？是不是活不久了？”他老伴攥着他的手，手指都发白了，嘴里念叨：“早让他戒烟他不听……”

病例介绍这个病例像面镜子，照见了专科护理的多重挑战：既要处理急危重症的生理问题，又要安抚患者和家属的心理波动；既要配合医生完成急救流程，又要为后续康复埋下“健康管理”的种子。03ONE护理评估

护理评估面对张叔，我们的评估不是“查完生命体征就完事”，而是从“生物-心理-社会”三个维度展开的“立体扫描”。

身体评估（核心中的核心）生命体征：血压165/95mmHg（偏高，增加心脏后负荷），心率110次/分（代偿性增快），呼吸22次/分（浅促，因疼痛和缺氧）；01症状观察：胸痛评分8分（NRS量表，0-10分），定位胸骨中下段，放射至左肩；无恶心呕吐，但面色苍白、皮肤湿冷（提示交感神经兴奋，可能进展为休克）；02专科体征：心尖部可闻及S4（第四心音，提示心室顺应性下降），双肺底未闻及湿啰音（暂未出现左心衰竭）；03介入术后观察：右桡动脉穿刺处无渗血、无血肿，右手皮肤温觉正常，桡动脉搏动可触及（避免血管并发症）。04

心理社会评估（容易被忽视的“软指标”）患者层面：张叔文化程度不高，对“心肌梗死”的认知停留在“会死人”的模糊概念，反复询问“会不会瘫”“能不能干活”，焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑）；家属层面：老伴是主要照护者，对“术后抗凝药的副作用”“康复期活动限制”完全陌生，表现出“想帮忙但不敢动”的无助；社会支持：独子在外地工作，近期无法返乡，家庭照护资源有限。

实验室及辅助检查（数据背后的“故事”）肌钙蛋白I（cTnI）：术后6小时升至3.8ng/mL（峰值提示心肌损伤范围）；脑钠肽（BNP）：150pg/mL（正常＜100，轻度升高，提示心肌损伤后心室压力负荷增加）；血脂：总胆固醇6.2mmol/L（偏高，是动脉粥样硬化的危险因素）；心电图动态变化：术后24小时ST段回落＞50%（提示再灌注成功）。这些数据不是冰冷的数字，而是“心肌正在修复”“心脏功能是否代偿”的“翻译器”。就像我教学员时说的：“看报告要‘连点成线’——昨天的cTnI是1.2，今天是3.8，明天可能降到2.5，这说明什么？说明心肌细胞的损伤在术后6小时达到高峰，之后开始修复。”04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5个优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：1.急性疼痛：与心肌缺血缺氧导致乳酸堆积刺激神经末梢有关（依据：胸痛评分8分，伴面色苍白、出汗）；2.潜在并发症：心源性休克/恶性心律失常/心力衰竭（依据：前壁心梗易累及左心室，坏死面积大时易出现泵衰竭；cTnI持续升高提示心肌损伤范围广）；3.活动无耐力：与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据：患者稍动即感乏力，术后24小时需绝对卧床）；4.焦虑：与疾病突发、对预后不确定有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问病情）；5.知识缺乏（特定的）：缺乏冠心病二级预防及术后康复的相关知识（依据：患者及家

护理诊断属对用药、饮食、活动的注意事项完全陌生）。这里要强调：护理诊断不是“套模板”，必须紧扣患者个体特征。比如同样是急性心梗，年轻患者可能更担心“能不能回去上班”，而张叔这样的老年人更在意“会不会拖累子女”，诊断的侧重点自然不同。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标设定要“SMART”（具体、可衡量、可实现、相关性、有时限），措施则要“有依据、可操作、能评价”。目标1（24小时内）：患者胸痛评分降至3分以下，主诉疼痛缓解措施：①绝对卧床，协助取半卧位（减少心肌耗氧）；②持续鼻导管吸氧4L/min（维持SpO₂＞95%）；③遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（注意呼吸抑制，每15分钟评估呼吸频率）；④动态观察心电图变化，每30分钟记录胸痛性质、部位、持续时间；⑤指导患者用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解疼痛伴随的紧张。目标2（住院期间）：未发生严重并发症（如室颤、急性左心衰）

护理目标与措施措施：①持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及心律失常（如室性早搏＞5次/分需立即报告医生）；②严格记录24小时出入量（入量＜1500mL/日，尿量＞0.5mL/kg/h）；③控制血压在130/80mmHg左右（避免过高增加心脏负荷，过低影响冠脉灌注）；④术后2小时开始被动活动双下肢（每2小时1次，预防深静脉血栓）。目标3（出院前）：患者能独立完成床边洗漱、如厕（活动耐力提高）措施：①制定渐进式活动计划：术后24小时卧床（床上翻身）→48小时半卧位（坐起30分钟/次）→72小时床边静坐（10分钟/次，2次/日）→5-7天室内缓步（50米/次，2次/日）；②活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（波动＜20mmHg）及有无胸痛、气促；③指导使用辅助工具（如床边扶手），避免突然用力（如排便时屏气）。

护理目标与措施目标4（3天内）：患者焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）措施：①每日15分钟“一对一”访谈，用“开放式提问”引导表达（“您最担心的是什么？是手术效果，还是以后的生活？”）；②请术后康复良好的老患者分享经历（“我当时也跟您一样害怕，现在每天能遛弯半小时”）；③指导家属参与护理（比如协助按摩下肢、准备清淡饮食），让患者感受到支持。目标5（出院前）：患者及家属能复述“三知道”（知道药名/剂量/副作用、知道饮食禁忌、知道何时就诊）措施：①制作“康复手册”（图文版，重点标注“红色预警信号”：胸痛复发、呼吸困难、下肢水肿）；②用“回授法”验证掌握情况（“阿姨，您说说看，阿司匹林什么时候吃？如果大便发黑该怎么办？”）；③建立微信随访群（备注“张叔康复群”），由责任护士每日推送1条健康提示（如“今天教您做八段锦第一节”）。

护理目标与措施这些措施看似琐碎，实则环环相扣。就像我常跟学员说的：“专科护理的‘专’，就专在‘把每一步都想到患者前面’——他疼的时候，我们不仅要给药，还要帮他调整体位；他焦虑的时候，我们不仅要安慰，还要用‘老患者故事’给他希望；他出院的时候，我们不仅要交代注意事项，还要给他‘遇到问题能找到人’的安全感。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症的“高危期”，专科护士的“火眼金睛”就体现在这里。

恶性心律失常（最凶险）观察要点：心电监护突然出现室性心动过速（频率＞100次/分）、室颤（QRS-T波消失，代之以不规则颤动波）；患者意识突然丧失、抽搐。护理对策：立即呼叫医生，同时准备除颤仪（双向波200J）；保持气道通畅，开始胸外按压（100-120次/分，深度5-6cm）；建立静脉通路，遵医嘱推注胺碘酮150mg。

急性左心衰竭（最常见）观察要点：患者突然呼吸急促（＞30次/分）、不能平卧；双肺底湿啰音从肺底向全肺扩散；咳粉红色泡沫痰；血氧饱和度骤降至90%以下。护理对策：立即取端坐位，双下肢下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min）+20%-30%酒精湿化（降低肺泡表面张力）；遵医嘱予呋塞米20mg静推、毛花苷丙0.2mg缓慢静注；记录每小时尿量（目标＞30mL/h）。

心源性休克（最致命）观察要点：血压持续＜90/60mmHg；皮肤湿冷、花斑；意识模糊；尿量＜0.5mL/kg/h（如张叔体重70kg，尿量＜35mL/h）。护理对策：快速补液（先晶体后胶体），但需避免过量（监测中心静脉压，维持6-12cmH₂O）；使用血管活性药物（如多巴胺5-10μg/kg/min），根据血压调整滴速；准备IABP（主动脉内球囊反搏）辅助。张叔术后第2天凌晨，心电监护突然跳出“室性早搏二联律”（每1次窦性搏动后1次室早），我立即推了胺碘酮，并持续监测。后来才知道，他半夜趁家属睡着，偷偷抽了半支烟——这就是为什么我们反复强调“戒烟教育要贯穿全程”。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“发张传单就完事”，而是“根据患者的认知水平，用他能听懂的话，解决他最关心的问题”。住院期（术后1-3天）：解决“眼前的担忧”重点：用药（“阿司匹林是防血栓的，早上空腹吃；替格瑞洛可能会牙龈出血，别害怕，及时告诉我们”）、饮食（“先吃小米粥、软面条，别吃油腻的，大便别太用力”）、活动（“现在只能床上翻身，明天可以坐起来，咱们慢慢来”）；方法：用“生活化比喻”（“心脏就像刚修的水管，现在要慢慢通水，不能一下子冲太猛”），避免说“心肌耗氧量”“前负荷”等术语。出院前（术后5-7天）：建立“长期管理”的意识

健康教育重点：戒烟（“烟里的尼古丁会让血管收缩，就像给水管打结，容易再堵”）、监测（“每天早上量血压，记在本子上，高压超过140要联系我们”）、复诊（“术后1个月查血脂、心电图，3个月做心脏彩超”）；方法：让患者和家属“演一遍”（“假设您明天出院，早上起来先做什么？如果下午突然胸痛，您会怎么做？”），暴露认知漏洞。出院后（1-3个月）：通过“持续跟进”巩固效果方式：每周1次电话随访（“张叔，这两天大便怎么样？有没有按时吃药？”），每月1次线下复诊（带患者看康复运动视频，现场指导八段锦）；技巧：多鼓励（“您上周没抽烟，做得特别好！”），少批评（“这次血压高了，可能和最近吃咸了有关，咱们下次注意”）。

健康教育张叔出院时，老伴拉着我的手说：“以前总觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们比我们还操心他的病。”这句话让我明白：健康教育的最高境界，是让患者从“要我健康”变成“我要健康”。08ONE总结

总结1从张叔的病例里，我们看到了专科护理的“全貌”：它是急诊室里38分钟的生死时速，是监护仪前目不转睛的24小时，是康复期里“慢慢来，我陪你”的温柔鼓励。2专科医师（护士）的培养，绝不是“学几个操作、背几个指南”，而是要培养“三双眼睛”：3一双“显微镜”眼：能从细微变化中识别病情转折（比如尿量减少20mL可能是休克前兆）；4一双“望远镜”眼：能从当前