胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南2026

胆道恶性肿瘤腹腔镜根治性切除手术质量控制指南2026胆道恶性肿瘤（biliarytractcancer，BTC）是起源于胆道上皮的高度恶性肿瘤，包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、中段胆管癌、远端胆管癌及胆囊癌［1］。近年来，关于BTC腹腔镜根治性切除术的报道逐年增加［2］。BTC的解剖复杂、侵袭性强，手术难度大、对技术要求高；过度或不规范地开展可能导致腹腔转移、戳卡孔种植转移、切除不充分、并发症发生率高、远期疗效差等不良后果［3］。为了指导BTC腹腔镜根治性切除术的规范开展，中华医学会外科学分会胆道外科学组与中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织国内相关专家，经过多轮讨论，制订了本指南，从手术安全性、疗效、适应证及围手术期质量控制等方面提出指导性建议，旨在提高BTC腹腔镜根治性切除术的质量控制与同质化管理水平，保障其规范与有序开展。目标人群和使用人群本指南适用于接受腹腔镜根治性切除手术的成年（年龄≥18岁）BTC患者。使用人群为各级医疗机构中从事胆道疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及从事相关教学、科研等工作的人员。检索策略工作组系统检索了PubMed、Medline、Embase及CochraneLibrary等数据库中截至2025年10月1日的相关文献，检索关键词包括胆囊癌（gallbladdercancer）、胆管癌（cholangiocarcinoma、bileductcancer）、肝门部胆管癌（hilarcholangiocarcinoma、perihilarcholangiocarcinoma）、肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma、intrahepaticbileductcancer）、肝外胆管癌（extrahepaticcholangiocarcinoma、extrahepaticbileductcancer）、中段胆管癌（middlecholangiocarcinoma、middlebileductcancer）、远端胆管癌（distalcholangiocarcinoma、distalbileductcancer），以及腹腔镜（laparoscopic）与微创（minimallyinvasive）等。初步获得3767篇文献，经剔除重复文献、基础研究、读者来信、评论及会议摘要等不符合纳入标准的文献后，最终保留372篇临床相关文献。此外，本指南参考了已发表的相关指南和专家共识［416］。推荐意见和评论的说明工作组综合证据等级和专家意见进行推荐强度分级的评估。证据等级评估遵循以下流程：基于牛津循证医学中心2011年标准［17］进行初始评级，再依据GRADE循证指南［18］对证据质量进行核定，形成最终证据等级。专家工作组采用德尔菲问卷调查法对形成的推荐意见进行多轮专家匿名函询，并借助“9分李克特量表”进行量化。共识强度以共识度=量化：>80%为强共识，65%~80%为有条件共识，<65%为弱共识。推荐意见的形成参考GRADE系统对推荐意见分级的指导，同时结合专家经验，经多轮投票与讨论结果，最终将推荐强度划分为强、中、弱三个等级。正文内容一、BTC腹腔镜根治性切除术的安全性与疗效（一）腹腔镜与开腹根治性切除术的安全性与疗效对比在腹腔镜手术经验丰富的中心，腹腔镜肝内胆管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌、远端胆管癌根治与开腹手术在出血量、输血率、总体和严重并发症发生率方面相当或更低，住院时间更短，R0切除率相当，可获得不亚于开腹手术的远期疗效［19］。但在经验不丰富或未度过学习曲线阶段的中心，BTC腹腔镜根治性切除手术仍面临挑战。腹腔镜手术治疗肝内胆管癌的大范围肝切除比例和淋巴结清扫率低于开腹组［20］；腹腔镜肝门部胆管癌根治术对手术技术要求高，学习曲线效应明显，易出现中转开腹、胆管切缘不充分、多支胆管重建困难等［21］；不规范的胆囊癌腹腔镜手术有导致腹腔播散、戳卡孔转移、淋巴结清扫不规范等的风险［22］；对中、远段胆管癌实施不规范的腹腔镜手术，可能面临胆管切缘阳性率高、淋巴结清扫数目少、并发症发生率高、远期生存率低、高复发率等风险［23］。因此，对于BTC腹腔镜根治性切除术，建议在经验丰富的中心严格选择病例开展，以减少并发症和保证疗效。推荐意见1：在严格筛选病例和质量控制的前提下，经验丰富的中心开展BTC腹腔镜根治性切除术是安全可行的，住院时间更短，出血量、并发症发生率与开腹手术相当或更低，远期生存不亚于开腹手术。建议腹腔镜手术在经验丰富的中心循序开展，设定准入制度、中转开腹阈值，以确保手术安全与疗效（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：92.9%）。（二）腹腔镜根治性切除术是否增加腹腔转移风险戳卡孔或腹腔种植转移多与术中肿瘤破裂、胆汁污染及不规范手术相关［23］。有系统综述和荟萃分析结果显示，在严选病例并严格无瘤操作前提下，胆囊癌微创入路手术的复发率与复发模式（含腹腔种植、穿刺孔种植）与开腹手术相当［24］。肝内胆管癌［25］、肝门部胆管癌［26］、胆囊癌［24］及远端胆管癌［27］的腹腔镜根治性切除术后总体复发率及复发模式与开腹未见明显差异，目前尚无高等级循证证据表明，BTC腹腔镜根治性切除术增加戳卡孔或腹腔种植转移的概率。推荐意见2：在严格执行无瘤操作与保证肿瘤学疗效的前提下，目前尚无高等级循证医学证据表明BTC腹腔镜根治术增加腹腔或戳卡孔种植转移的概率（证据等级：2b；推荐级别：强；共识度：90.5%）。二、BTC腹腔镜根治性切除术的术前评估与质量控制（一）术前评估与多学科协作的质量控制术前严格评估是安全、规范和高质量开展BTC腹腔镜根治性切除术的重要前提。对术前分期、肝功能评估、余肝体积、手术规划等关键因素的评估与开腹手术一致，参见相关指南的推荐意见［57，9，28］。术前可切除性评估除常规行胸腹部增强CT检查外，建议按病种选择性补充MRI、超声内镜、经内镜逆行胰胆管造影、经口胆道子镜、三维重建、PETCT等检查，全面评估胆管、血管、淋巴结周围器官受累和转移等情况。可根据基础疾病情况、营养风险筛查2002、美国麻醉师协会评分等评估预测患者的手术耐受性评估及术后并发症，所有患者资料及检查结果纳入多学科团队（≥3个学科）统一判读并制订手术规划。建议围手术期全程对患者及家属进行宣教，并结合术后加速康复管理。推荐意见3：BTC腹腔镜根治性切除术的术前评估应遵循开腹手术的原则与指南，综合评估胆管、血管、淋巴结及周围器官受累和转移情况，在多学科协作框架下结合术前分期、术者团队经验和患者情况，共同制订符合规范的个体化诊疗方案，确保手术安全性与疗效（证据等级：3b；推荐级别：强；共识度：92.9%）。（二）手术适应证肝内胆管癌行腹腔镜根治性切除术的适应证目前无确切指南推荐，原则上应与开腹手术一致［9］。肿瘤最大径较小且位于肝脏外周段的病灶、无明显肝十二指肠淋巴结肿大者可优先考虑行腹腔镜根治性切除术；肿瘤最大径较大且位于手术切除困难部位、有明显肝十二指肠韧带淋巴结肿大者，优先考虑行开腹手术。经验丰富的团队在严格把握手术质量的前提下，可考虑尝试性开展腹腔镜根治性切除术［29］；如需联合肝外胆管、血管或周围器官切除重建，建议首选开腹手术，保障手术安全与疗效。推荐意见4：对于肿瘤最大径较小且位于肝脏外周段、无明显肝十二指肠淋巴结肿大的肝内胆管癌，可优先考虑腹腔镜根治术；对于肿瘤最大径较大且位于手术切除困难部位，伴有明显肝十二指肠淋巴结肿大或需联合血管和（或）多器官切除者，首选开腹手术；对于仅伴淋巴结肿大的高选择病例，可考虑在经验丰富的中心尝试开展腹腔镜根治性切除术（证据等级：2b；推荐级别：强；共识度：81.0%）。目前，肝门部胆管癌的腹腔镜根治手术的适应证包括BismuthCorlette分型Ⅰ型、Ⅱ型、部分Ⅲ型和Ⅳ型（无门静脉及肝动脉侵犯）的患者［6］。对于合并血管侵犯的患者，虽有腹腔镜下血管切除重建的案例报道，但对技术要求高，应严格选择病例，在经验丰富中心尝试性开展和积累经验［30］。如在腹腔镜下吻合无法保障多支胆管的吻合质量，建议中转开腹或通过辅助切口完成多支胆管的吻合。推荐意见5：在严格选择病例的前提下，BismuthCorlette分型Ⅰ型、Ⅱ型的肝门部胆管癌可在经验丰富的中心实施腹腔镜切除及重建；部分BismuthCorlette分型Ⅲ型、Ⅳ型（无门静脉及肝动脉侵犯）者，可考虑在经验丰富的中心尝试性开展，如术中无法达到开腹手术标准或无法保障多支胆管吻合的质量，建议中转开腹手术以保障疗效（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：81.0%）。目前，腹腔镜胆囊癌根治术的适应证主要包括T1b期、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移的T2期及部分T3期病例（肿瘤侵犯肝脏<2cm、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者）［8］。部分研究结果显示，对于严格筛选的T3期病例，腹腔镜手术同样能达到不劣于开腹根治性切除术的近远期疗效［24］；而对于需联合右半肝切除、右三肝切除、广泛淋巴结清扫、多器官或血管切除的患者，推荐行开腹根治性切除术。推荐意见6：开腹根治性切除术是进展期胆囊癌的首选手术方式。对于T1b期、T2期（无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者）和部分T3期（肿瘤侵犯肝脏<2cm、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者）胆囊癌，可在腹腔镜手术操作经验丰富的中心，在严控手术质量前提下规范开展（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：92.9%）。中段胆管癌的定义为发生于胆囊管与肝总管汇合处至胰腺上缘之间胆管段的恶性肿瘤［31］。关于中段胆管癌的相关报道较少，其根治性切除术式是选择肝外胆管切除还是胰十二指肠切除，目前仍存在较大争议。有荟萃分析结果显示，肝外胆管切除术与胰十二指肠切除术在总体远期预后方面无显著差异［32］，但亦有研究结果表明，胰十二指肠切除组的淋巴结清扫数量、R0切除率、远期预后等方面优于肝外胆管切除，但其并发症发生率明显升高［33］。对于中段胆管癌的术式选择，建议根据胆管切缘情况，同时兼顾手术范围和安全性：在胆管上下切缘获得阴性的前提下，根据病情可考虑采用肝外胆管切除术或包括左右肝管汇合部在内的扩大肝外胆管切除术；如胆管上端达不到阴性切缘，需考虑行肝门部胆管癌根治术；如胆管下端无法达到阴性切缘，需考虑行胰十二指肠切除术。推荐意见7：在保障胆管上下切缘阴性的前提下，中段胆管癌可根据病情考虑采用肝外胆管切除术；如胆管上端达不到阴性切缘，需考虑行相应的肝门部胆管癌根治术；如胆管下端达不到阴性切缘，需考虑行胰十二指肠切除（证据等级：3a；推荐级别：强；共识度：81.0%）。远端胆管癌的腹腔镜手术适应证主要包括胆管癌AJCC第8版分期Ⅰ~Ⅱ期、组织结构清晰、无明显血管侵犯者。而对于Ⅲ期及以上或合并血管侵犯者，应谨慎选择，建议由易至难逐步扩展适应证［28］。目前，门静脉肠系膜上静脉侵犯并非腹腔镜手术的绝对禁忌证，但应在腹腔镜经验丰富的中心，参考相关专家共识尝试性谨慎开展［10］。推荐意见8：腹腔镜胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌主要适用于Ⅰ~Ⅱ期患者，对于部分Ⅲ期或合并有门静脉肠系膜上静脉侵犯的患者，可在经验丰富的中心，严格保障手术质量的前提下尝试开展（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：83.3%）。三、术中质量评估（一）手术团队资质准入标准的质量控制为了规范和高质量开展BTC腹腔镜根治性切除术，手术团队应具备熟练的腹腔镜肝切除、淋巴结清扫和消化道重建技术，以及丰富的开腹手术经验，并从基础至复杂逐步扩展适应证。关于手术资质的质量控制标准，目前各术式的学习曲线病例数报道不一。《腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议（2019）》建议团队具备丰富的腹腔镜肝切除与胰十二指肠切除术经验（>50例）［6］；亦有共识认为度过围肝门切除和肝楔形切除的学习曲线分别需要35例和25例，联合半肝切除需要50例［11，13］；《腹腔镜胰十二指肠切除国际专家共识》建议腹腔镜胰十二指肠术在年中心量≥20例的中心开展，并至少具有50例的腹腔镜胰十二指肠术经验，年手术量少于25例团队的病死率和肿瘤学获益不理想［34］。结合目前的相关报道，BTC腹腔镜根治性切除术如需行小范围肝切除或胰十二指肠切除术，学习曲线例数建议≥25例；如需行大范围肝切除术，建议例数≥50例；腹腔镜经验丰富的高容量中心是安全和高质量开展BTC腹腔镜根治性切除术的重要资质保障，不具备条件的单位建议首选开腹根治性切除术。推荐意见9：开展BTC腹腔镜根治性切除术的团队应具备丰富的开腹根治性切除术经验，并由易至难逐步扩展适应证；丰富的腹腔镜手术经验和病例数积累是腹腔镜根治性切除术高质量开展的重要和必备条件（证据等级：2c；推荐级别：强；共识度：92.9%）。中转开腹指征中转开腹的指征主要包括：（1）技术性因素：术中遇解剖困难，难以控制的出血，无法实现规范化切除、淋巴结清扫及可靠重建等情况；（2）肿瘤学因素：术中发现肿瘤侵犯器官与血管，无法实现R0切除；（3）患者安全因素：不能耐受气腹、发生严重副损伤或手术时间过长。核心原则：若术前或术中评估腹腔镜下无法达到开腹手术的安全性与根治性标准，应直接选择开腹手术［6，89，28］。推荐意见10：术中若发现粘连严重或解剖层次不清、出现难以控制的出血、肿瘤侵犯周围重要器官及血管、淋巴结融合成团、腹腔镜手术时间过长、无法保障R0切除或消化道重建时，应及时中转开腹，确保手术的安全性和疗效（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：100%）。术中病理学检查及切缘质量控制术中冰冻活检和充分的R0切缘是保障BTC根治性切除术质量与疗效的重要保障，腹腔镜手术在术中病理学检查和切缘质量控制方面与开腹手术保持一致。1.对肝内胆管癌的病理学切缘评价中，多项荟萃分析发现宽切缘（≥10mm）的预后可能优于窄切缘（<10mm）［35］。鉴于腹腔镜手术缺乏触觉反馈，对肿瘤边界的判断困难，建议术中常规行冰冻病理学切片确认关键切缘，并结合吲哚菁绿荧光导航及术中超声定位，提高肝内胆管癌的R0切除率。推荐意见11：肝内胆管癌腹腔镜手术中需常规对肝脏和胆管切缘行冰冻病理学检查，可考虑联合吲哚菁绿荧光导航与术中超声，力争获得充分的阴性宽切缘，提高R0切除率（证据等级：2b；推荐级别：强；共识度：88.1%，强共识）。对肝门部胆管癌的病理学切缘评价，应包括近端和远端胆管切缘、肝脏切缘、血管切缘及血管周围组织，力争实现360°切缘阴性。Yoo等［36］研究发现，达到R0切除的前提下，窄切缘（≤5mm）的生存率和宽切缘（>5mm）无显著差异，并均优于阳性切缘。在保障患者安全和手术范围可控的前提下，充分的R0切缘是保障预后，降低术后复发的重要因素。推荐意见12：肝门部胆管癌腹腔镜根治性切除术中，应将近端、远端胆管切缘送检，同时力争达到肝脏切缘、血管及周围组织切缘阴性，获得R0切除（证据等级：2b；推荐级别：强；共识度：97.6%）。对于胆囊癌的病理学切缘评价，应包括胆囊管断端和肝切缘。胆囊病变和胆囊颈管均需常规术中送检，胆囊颈管断端初次送检如为阳性，可考虑再次送检，邻近肝总管切缘仍为阳性时则行肝外胆管切除。延迟诊断胆囊癌的术中送检原则可参考《腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识（2023）》［8］，结合术中多点冰冻病理学检查结果指导手术方式选择［37］。楔形切除的肝切缘如为阳性，则需改行肝脏4b+5段切除甚至半肝切除获得R0切缘。切缘“宽度”以阴性为前提，兼顾手术范围和手术安全性［38］。推荐意见13：对于胆囊癌腹腔镜根治性切除术，建议常规行胆囊及胆囊管断端冰冻病理学检查。对于延迟诊断胆囊癌行二次根治性切除时，建议术中行胆囊管断端、周围可疑组织的多点冰冻病理学检查，指导手术方式的选择（证据等级：2b；推荐级别：强；共识度：95.2%）。胆管癌有沿胆管黏膜纵向和横向浸润、跳跃性转移、术后易复发的特征，建议在达到R0切除的同时力争获取宽切缘。Park等［39］的研究结果显示，切缘≥5mm有助于改善中段胆管癌患者的生存预后并降低复发率；Jikei等［33］的研究结果表明，切缘≥10mm是中段胆管癌的独立预后保护因素。基于中段胆管癌术后易复发的特点，Hwang等［40］对肝外胆管切除术无法获得足够阴性切缘的患者，采取肝外胆管切除联合近端胰腺内胆管的漏斗状切除，达到了R0切除，但该术式的效果仍需大宗病例验证。推荐意见14：中段胆管癌腹腔镜根治性切除术中应获得胆管上下断端的充分阴性切缘，必要时向上可切除左右肝管汇合部或向下切除部分胰腺段胆管，根据切缘情况指导手术方式选择（证据等级：2b；推荐级别：强；共识度：88.1%）。5.关于远端胆管癌的病理学切缘评价，应尽量达到所有切缘阴性，尤其上段胆管断端切缘阴性［41］。Kang等［42］发现，宽切缘组（>5mm）远端胆管癌的预后可能优于窄切缘组（≤5mm）。Kim等［43］发现，切缘≥10mm的肝外胆管癌患者的5年生存期可能优于窄切缘或R1切缘。初次切缘阳性时可考虑再次送检，直至结果为阴性，可获得与首次切缘阴性相似的生存预期。有研究者发现，腹腔镜胰十二指肠切除术的安全切缘长度大于开腹组（20mm比12mm），通过术中冰冻病理学检查可提高R0切除率［44］。推荐意见15：远端胆管癌腹腔镜根治性切除术中应尽量保证胆管上段断端的阴性宽切缘，初次送检阳性时，建议再次送检，直至切缘阴性（证据等级：2b；推荐级别：强；共识度：95.2%）。（四）腹腔镜下淋巴结清扫的质量控制1.对于肝内胆管癌，美国肝胰胆协会专家共识［45］、中国临床肿瘤学会专家共识（2020年1.0版）建议区域清扫范围界定为肝十二指肠韧带、肝总动脉旁等区域。AJCC第8版［4］和《肝内胆管癌淋巴结清扫专家共识（2025）》指出，左右侧肝内胆管癌因淋巴引流途径差异，导致淋巴结清扫范围不同；中央型建议清扫肝十二指韧带、胰头后及肝总动脉旁淋巴结［12］；清扫淋巴结推荐获取≥6枚，清扫范围超过第12组淋巴结有助于增加阳性淋巴结检出率和指导预后评估。推荐意见16：对于肝内胆管癌，需基于肿瘤部位确定腹腔镜下淋巴结清扫范围。肿瘤位于肝左叶者，需清扫肝十二指肠韧带、小网膜囊至胃小弯及贲门旁淋巴结；肿瘤位于肝右叶者，需清扫肝十二指肠韧带、门腔间隙、胰头后上方淋巴结。建议清扫淋巴结数目≥6枚，以进行准确分期和辅助治疗决策（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：92.9%）。对于肝门部胆管癌，应廓清肝门区、肝十二指肠韧带内、肝总动脉旁、胰头后上淋巴结和神经丛组织［14］。对于T1b期及以上胆囊癌患者，建议常规行区域淋巴结清扫，标准清扫范围应覆盖肝十二指肠韧带（第12组）、肝总动脉旁（第8组）及胰头后上和胰头后方（第13组，常指第13a组）淋巴结；其中第13a组淋巴结转移在亚洲人群中常见，被纳入常规区域清扫范围［3］。AJCC与NCCN指南建议至少清扫≥6枚淋巴结，腹腔镜手术的清扫范围与质量标准应与开腹手术保持一致。推荐意见17：对于肝门部胆管癌及≥T1b期胆囊癌患者，建议行区域淋巴结清扫，应廓清肝门区、肝十二指肠韧带内、肝总动脉旁、胰头后的淋巴脂肪神经组织；腹腔镜下淋巴结清扫需达到开腹手术的质量标准和数量标准（≥6枚）（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：100%）。中段、远端胆管癌的第8、12、13组淋巴结转移率较高［46］。有研究结果显示，根据淋巴结肿大情况，对于中段胆管癌，清扫胰头部前方淋巴结（第17组）和肠系膜上动脉周围淋巴结（第14组），可能有助于预防复发和改善预后［47］。远端胆管癌的相关研究建议清扫第12、8、13、17和14组淋巴结，以便于精准分期及改善预后［48］。目前尚无关于中段胆管癌淋巴结清扫数目的大宗病例报道。对于中段/远端胆管癌的淋巴结清扫数目，建议参考远端胆管癌的AJCC标准（≥12枚），规范的神经丛廓清有助于降低复发率［4］。腹腔镜下淋巴结清扫范围和数目应与开腹手术一致。推荐意见18：对于中段和远端胆管癌，在常规完成第8、12、13组淋巴结清扫和神经丛廓清的基础上，应根据肿瘤位置和淋巴结肿大情况，决定是否清扫第14、17组淋巴结；腹腔镜下淋巴结清扫需达到开腹手术的质量标准和数量标准（≥12枚），以利于术后分期及指导后续治疗（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：81.0%）。4.BTC腹腔镜淋巴结清扫的技术要点和质量控制：（1）术中将剪刀和超声刀配合使用，完成血管裸化，力争整块清扫淋巴结，注意避免血管的热损伤和过度牵拉，以及变异血管的副损伤，以免发生术后假性动脉瘤；（2）注意胆管壁的副损伤和胆管周围血供的保护，避免发生术后胆管缺血坏死及胆瘘；（3）胆管肿瘤有沿神经鞘膜扩散的特点，在保障手术安全的前提下，建议将剪刀、超声刀、电钩配合使用，完成鞘内解剖和清扫，对老年人、粘连重或转化治疗的病例，应谨慎选择鞘内清扫；（4）可采取左侧或右侧入路逐步清扫淋巴结，须达到开腹手术清扫的质量标准；若术中发现淋巴结融合成团，难以完成规范清扫时，建议中转开腹手术。推荐意见19：腹腔镜下淋巴结清扫过程中，需选择合适的器械，避免动脉热损伤和发生术后假性动脉瘤；合理选择鞘内解剖和清扫范围，力争做到整块清扫，达到开腹手术的解剖学质量标准；淋巴结融合成团难以完成规范清扫时，建议选择开腹手术（证据等级：3a；推荐级别：强；共识度：81.0%）。肝切除和消化道重建的原则与质量控制胆道肿瘤的肝切除范围和原则与开腹手术一致［5］。联合半肝切除时，可根据肝脏缺血线、术中超声标记肝中静脉、吲哚菁绿荧光染色确定肝脏离断平面；对于胆囊癌，行联合肝脏4b+5段切除时，可考虑解剖离断肝脏4b+5段的肝蒂后，术中通过吲哚菁绿反染指示肝脏切除范围。对肝门部胆管癌行腹腔镜包括尾状叶在内的肝切除的技术要点可参考文献［6］。胆肠吻合口质量对于围手术期安全及预后至关重要，特别是左半肝切除后常存在多个胆管开口，整形后吻合难度相对较大，同时需注意吻合口张力。如因小肠系膜较短或肥胖导致吻合张力较大时，可通过调整体位、调整肠襻至结肠后或经网膜囊区域解决，适当利用周围的肝圆韧带、肝包膜等减小张力。术前可根据具体情况将经皮肝穿刺胆道引流管留置在吻合口旁，在术后无胆瘘迹象后予以拔除。推荐意见20：胆道肿瘤的腹腔镜肝切除范围和原则与开腹手术保持一致，可借助术中超声和吲哚菁绿染色，确定肝切除边界；腹腔镜胆肠吻合需注意吻合质量和张力，特别是行多支小胆管吻合时，如在腹腔镜下完成困难，可行辅助切口或中转开腹，必要时放置支撑引流管，酌情延迟经皮肝穿刺胆道引流管的拔除时间（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：92.9%）。扩大根治性切除术与淋巴结清扫目前对胆道肿瘤行扩大淋巴结清扫，尚缺乏明确的生存获益证据，不推荐常规行第16组淋巴结清扫。对于胆道肿瘤行联合多器官和血管切除的扩大根治性切除术，远期疗效争议较大［4951］。对于严格筛选的肝门部胆管癌，实施肝胆胰、门静脉、肝动脉联合切除的根治性切除术可带来一定生存获益［49］；进展期胆囊癌（尤其T4期）实施多器官和血管联合切除的风险大、远期获益有限，应慎重选择［50］；对肝内胆管癌行联合肝外胆管或周围器官切除，应限于明确受累且可提高R0切除率的高选择病例［51］。联合器官和血管切除是部分患者获取R0切除的重要途径，但需在经验丰富的中心，严格选择病例的情况下谨慎实施［4951］。在转化治疗时代，部分进展期病例可考虑经转化治疗后再行手术治疗，但转化治疗后肿瘤与血管、器官仍存在毗邻关系，可能仍需行多器官和血管联合切除才能达到R0切除。部分转化治疗病例接受扩大根治性切除可能获得生存获益，但应严格把握适应证、手术范围、切缘与手术时机。总体原则以R0切除为核心、兼顾安全与功能保留，在经验丰富的中心严格选择病例；术中依托病理学检查，注意判定转化后病灶与重要器官、管道间的病理切缘边界，确保R0切除。转化后手术的疗效与时机仍需多中心多学科共同探讨。四、术后质量控制（一）标本取材与标记的质量控制规范的标本取材和淋巴结分组是病理学检查结果准确性的重要保障。总体原则上，全面的视诊和触诊后做好肿瘤组织、正常组织、癌旁组织、所有切缘的详细标记，应还原淋巴结的术中位置，建议常规拍照存档，操作流程可参考相关取材规范［15］。建议病理科与外科共同制订标准化病理报告，着重描述胆道肿瘤性质、所有切缘情况、淋巴结转移、神经侵犯等术后复发的危险因素。在有条件的单位，建议对常见变异靶点进行常规病理学检查，增加发现靶点的概率［16］。推荐意见21：BTC腹腔镜根治性切除术的标本取材与标记的质量控制可参照《多学科团队开展胆道肿瘤病理学取材及报告规范化的意义》，规范的取材和建立标准化的病理报告体系可提高胆道肿瘤的病理报告质量（证据等级：2a；推荐级别：强；共识度：95.2%）。（二）术后并发症防控质量控制体系术后并发症质量控制体系对于BTC腹腔镜根治性切除术准入资质和规范化开展具有重要意义。对于围手术期并发症，建议采用ClavienDindo并发症