2025年医保政策考试题库及答案

2025年医保政策考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.2025年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较2024年提高30元，达到（）。A.650元B.680元C.700元D.720元答案：B2.2025年职工基本医疗保险单位缴费部分划入个人账户的比例统一调整为不超过（），具体由省级医保部门确定。A.20%B.25%C.30%D.35%答案：C3.2025年起，居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于（），政策范围内报销比例稳定在（）以上。A.800元；50%B.1000元；55%C.1200元；60%D.1500元；65%答案：C4.根据2025年医保政策，参保人员跨省异地就医直接结算时，住院费用的起付标准、报销比例和最高支付限额执行（）。A.参保地政策B.就医地政策C.国家统一政策D.两地协商政策答案：B5.2025年新增的国家医保药品目录中，谈判药品数量不低于（），且连续纳入的慢性病、罕见病用药占比不低于（）。A.50种；30%B.80种；40%C.100种；50%D.120种；60%答案：C6.2025年医保基金监管“双随机、一公开”检查中，对定点医疗机构的抽查比例不低于（），对定点零售药店的抽查比例不低于（）。A.10%；15%B.15%；20%C.20%；25%D.25%；30%答案：A7.2025年起，长期护理保险试点城市覆盖范围扩大至（）以上的地级市，参保对象以（）为主。A.50%；职工医保参保人B.60%；居民医保参保人C.70%；失能老年人D.80%；重度残疾人答案：C8.参保人员在2025年发生的符合规定的生育医疗费用，职工医保报销比例不低于（），居民医保按（）定额支付或比例报销。A.80%；50%B.85%；60%C.90%；70%D.95%；80%答案：B9.2025年医保电子凭证全流程应用覆盖率需达到（），实现挂号、就诊、购药、结算“一码通”。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C10.参保人员未在集中缴费期内缴纳2025年居民医保费用，补缴时需全额缴纳（），且有（）的待遇等待期。A.个人缴费部分；30天B.财政补助+个人缴费；60天C.财政补助部分；90天D.年度保费总额；120天答案：B11.2025年DRG/DIP支付方式改革全面覆盖所有统筹地区，住院费用按此方式支付的比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D12.参保职工达到法定退休年龄时，职工医保累计缴费年限未达到当地规定年限的，可（）。A.一次性补缴至规定年限B.转为居民医保C.继续按月缴费至规定年限D.A或C答案：D13.2025年医保药品目录中，“双通道”管理药品数量不低于（），覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等重点领域。A.200种B.300种C.400种D.500种答案：B14.参保人员在定点医疗机构发生的中医特色诊疗项目，政策范围内报销比例可在原基础上提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：A15.2025年医保基金预算管理中，统筹地区当年基金结余率原则上不超过（），累计结余可支付月数不超过（）。A.5%；12个月B.10%；15个月C.15%；18个月D.20%；24个月答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2025年城乡居民医保参保扩面的重点人群包括（）。A.新业态从业人员B.灵活就业人员C.高校毕业生D.流动人口答案：ABCD2.2025年医保支付方式改革的主要方向包括（）。A.推进DRG/DIP付费全覆盖B.探索门诊按人头付费C.完善中医优势病种付费D.强化结余留用、合理超支分担机制答案：ABCD3.2025年医保药品集中带量采购的原则包括（）。A.招采合一、量价挂钩B.质量优先、确保供应C.全国统一、分层联动D.公平竞争、阳光透明答案：ABD4.参保人员申请跨省异地就医直接结算时，可通过（）渠道完成备案。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.电话或传真D.就医地医保经办机构答案：ABC5.2025年医保基金监管的重点行为包括（）。A.虚构医疗服务套取基金B.串换药品、耗材C.诱导住院、虚假住院D.重复收费、超标准收费答案：ABCD6.职工医保个人账户可支付的费用包括（）。A.本人在定点医疗机构的门诊费用B.配偶、父母、子女的基本医保个人缴费C.购买普惠型商业健康保险D.健身、美容等非医疗支出答案：ABC7.2025年居民医保待遇保障强化的领域包括（）。A.大病保险向困难群体倾斜B.高血压、糖尿病门诊用药保障C.急诊抢救费用纳入统筹D.生育医疗费用与居民医保合并支付答案：ABC8.2025年医保信息化建设的目标包括（）。A.全国统一的医保信息平台全面应用B.电子病历与医保系统互联互通C.智能监控覆盖所有定点医药机构D.医保数据安全等级保护达到三级答案：ABCD9.下列属于2025年医保药品目录调整范围的是（）。A.2024年12月31日前经批准上市的新药B.纳入国家鼓励仿制药品目录的药品C.临床价值不高、滥用明显的药品D.被撤销药品批准证明文件的药品答案：AB10.定点医药机构违反医保协议的处理措施包括（）。A.约谈负责人B.暂停医保结算C.解除医保协议D.向社会公开曝光答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.2025年职工医保和居民医保参保人员均可享受普通门诊统筹待遇。（）答案：√2.参保人员在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付（急诊抢救除外）。（）答案：√3.2025年起，医保药品目录中的甲类药品全额纳入报销范围，乙类药品需先由个人自付一定比例。（）答案：√4.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可用于家庭共同支出或继承。（）答案：√5.定点零售药店可以使用医保基金销售保健品、医疗器械（如血压计）。（）答案：×（注：医疗器械需符合医保目录规定，保健品不可用）6.2025年大病保险起付线降低至统筹地区居民人均可支配收入的50%。（）答案：√7.参保人员因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金可先行支付后向责任人追偿。（）答案：√8.2025年医保基金可用于支付参保人员接种非免疫规划疫苗的费用。（）答案：×（注：仅限免疫规划疫苗或政策明确的特定疫苗）9.定点医疗机构为完成DRG/DIP控费目标，可限制参保人员合理的住院需求。（）答案：×10.2025年医保电子凭证可替代实体卡，实现全国范围内“一码通”。（）答案：√四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张某，65岁，某市退休职工（职工医保参保人），2025年7月因冠心病在异地三级医院住院治疗，总费用12万元。其中：乙类药品费用2万元（个人先自付10%），进口心脏支架费用3万元（完全自费），其他符合政策范围的费用7万元。该市职工医保住院起付线为1200元，报销比例为：起付线以上至5万元部分85%，5万元至10万元部分90%，10万元以上部分95%。问题：计算张某本次住院医保基金应支付的金额。答案：1.自费部分：进口支架3万元+乙类药品自付部分（2万×10%=0.2万）=3.2万元。2.政策范围内费用：总费用12万-自费3.2万=8.8万元。3.起付线1200元需个人承担，剩余可报销费用：8.8万-0.12万=8.68万元。4.分段计算：-5万元以下部分：5万×85%=4.25万元；-5万至8.68万部分：（8.68万-5万）=3.68万×90%=3.312万元；-合计：4.25万+3.312万=7.562万元。因此，医保基金支付7.562万元。案例2：某定点药店2025年5月被查实存在以下行为：①将钙片（保健品）刷入医保个人账户；②虚构50笔购药记录套取医保基金2万元；③未核验参保人身份，导致他人冒用医保卡购药。问题：根据2025年医保政策，应如何处理该药店？答案：1