重症治疗病房营养支持指南与案例分享

重症治疗病房营养支持指南与案例分享重症监护病房（ICU）患者因疾病应激、代谢紊乱及器官功能障碍，常伴随严重的营养风险与营养不良，合理的营养支持是改善患者预后、降低感染及器官功能衰竭等并发症的核心措施之一。本文结合国内外最新指南（如ASPEN、ESPEN重症营养指南）及临床实践案例，系统阐述ICU营养支持的核心原则与实施要点，为临床工作者提供兼具循证依据与实用价值的参考。一、重症患者营养支持核心指南要点（一）营养风险与需求评估：精准识别是前提重症患者的营养需求需动态评估，初始评估应在入院24-48小时内完成，推荐采用NRS-2002（营养风险筛查工具）或ASPEN重症营养风险评分（STAMP），结合患者基础疾病、体重变化（近1个月体重丢失＞5%需警惕）、进食情况（禁食＞72小时风险显著升高）及代谢状态（如高分解代谢、应激性高血糖）综合判断。特殊人群评估需关注：严重创伤/感染患者：处于高代谢状态，能量需求可增加30%-50%；肝肾功能障碍患者：需调整蛋白质类型（如肝衰患者选用支链氨基酸为主的制剂，肾衰患者限制非必需氨基酸）；老年/衰弱患者：肌肉衰减风险高，需强化蛋白质补充（1.2-2.0g/kg/d）。（二）营养支持途径选择：肠内优先，适时联合1.肠内营养（EN）：维护肠屏障，降低感染风险启动时机：血流动力学稳定（MAP≥65mmHg，无严重心律失常/休克）、无肠梗阻/肠缺血的患者，入院24-48小时内启动低剂量EN（10-20kcal/h），即使无法达到目标量，早期微量喂养（＜500kcal/d）也可保护肠黏膜屏障。制剂选择：常规患者：整蛋白型制剂（如能全力），消化吸收好；高代谢/高分解患者：高蛋白配方（蛋白质占比18%-25%）；胃肠功能障碍（如腹泻、不耐受）：短肽型/氨基酸型制剂，或添加益生菌（证据等级中等，需个体化）。2.肠外营养（PN）：补充肠内不足，避免过度延迟若EN启动72小时后仍无法达到目标能量的60%（或患者存在肠内禁忌，如完全性肠梗阻、严重肠缺血），应联合PN。PN配方需根据患者代谢状态调整：能量来源：葡萄糖与脂肪乳剂比例1-2:1（高血糖患者适当降低葡萄糖比例，可选用中长链脂肪乳）；蛋白质补充：1.2-2.0g/kg/d（严重烧伤/多发伤患者可达2.0g/kg/d），优先选择含谷氨酰胺的制剂（保护肠黏膜、免疫调节）。（三）营养方案制定：个体化与动态调整1.能量目标：“允许性低摄入”与逐步达标重症早期（1-3天）采用“允许性低能量摄入”（10-15kcal/kg/d），避免过度喂养加重代谢负担；4-7天后逐步过渡至目标能量（20-25kcal/kg/d）（实际体重计算，肥胖患者可采用理想体重或校正体重）。2.蛋白质与微量营养素：强化补充，关注平衡蛋白质：非肥胖患者按1.2-2.0g/kg/d（实际体重），肥胖患者按理想体重的1.5-2.0g/kg/d；微量营养素：补充维生素（如维生素C、D、B族）、矿物质（锌、硒等），尤其是感染/创伤患者，需增加抗氧化营养素剂量（如维生素C500-1000mg/d，锌20-50mg/d）。（四）监测与调整：基于反馈优化方案1.胃肠耐受性监测每4小时评估胃残余量（GRV）：GRV＜500ml且无腹胀/呕吐时，可维持EN速度；若GRV200-500ml，减慢速度并加用胃肠动力药（如莫沙必利、红霉素）；腹泻管理：区分EN相关性（如配方渗透压高、速度快）或感染性，调整配方（如改为短肽型）、减慢速度，必要时联合益生菌/止泻药。2.代谢指标监测血糖：目标7.8-10.0mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）；血脂：PN患者每周监测甘油三酯，＞4.5mmol/L时暂停脂肪乳剂；电解质：尤其是钾、镁、磷（“再喂养综合征”高危患者需预防性补充）。3.营养结局监测每周评估体重、上臂围、握力（肌肉量变化）；血清蛋白（前白蛋白更敏感）、淋巴细胞计数（免疫指标），结合临床结局（感染率、机械通气时间、ICU住院日）调整方案。二、临床案例分享：重症胰腺炎患者的营养支持实践（一）病例概况患者男性，45岁，因“上腹痛伴恶心呕吐12小时”入院，诊断为重症急性胰腺炎（SAP，APACHEⅡ评分18分，BISAP评分3分），合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予气管插管机械通气，入院时肠鸣音消失，腹部CT提示胰腺坏死伴胰周积液。（二）营养支持实施过程1.初始评估与途径选择营养风险：NRS-2002评分5分（高风险），因肠鸣音消失、肠麻痹，暂无法启动EN，予PN支持（葡萄糖+中长链脂肪乳+氨基酸，能量12kcal/kg/d，蛋白质1.5g/kg/d），同时放置鼻空肠管（床旁盲插+X线确认，抵达Treitz韧带以下）。2.早期微量肠内营养启动入院第3天，肠鸣音恢复（2次/分），予鼻空肠管输注短肽型EN制剂，初始速度10ml/h（能量约20kcal/h），密切监测胃残余量（＜100ml）、腹胀及腹泻情况。第4天逐步增加至30ml/h，同时减少PN剂量（能量补充比例EN:PN=3:7）。3.方案调整与并发症管理腹泻问题：第5天出现腹泻（4次/日，稀便），考虑EN速度过快+肠道菌群紊乱，调整EN速度至20ml/h，加用布拉氏酵母菌（250mgbid），2天后腹泻缓解；血糖管理：PN期间血糖波动在10-13mmol/L，予胰岛素泵入（目标8-10mmol/L），EN增加后逐步过渡为皮下胰岛素；能量达标：第7天EN速度达60ml/h（能量约1200kcal/d），PN完全停用，总能量达25kcal/kg/d，蛋白质1.8g/kg/d。（三）结局与启示患者住院21天，成功脱离呼吸机，转出ICU时前白蛋白从150mg/L升至250mg/L，淋巴细胞计数从0.8×10⁹/L升至1.5×10⁹/L，无导管相关感染及严重代谢并发症。启示：SAP患者早期肠麻痹时，PN是必要补充，但需尽早（肠鸣音恢复/肠功能启动信号）启动EN（即使微量）；鼻空肠管可规避胃潴留风险，短肽型制剂适合胃肠功能不全者；腹泻等并发症需结合病因（配方、速度、菌群）个体化处理。三、总结与实践建议重症营养支持需遵循“评估-途径-方案-监测”的闭环管理：1.评估先行：动态结合工具（NRS-2002、STAMP）与临床特征（代谢状态、器官功能）；2.肠内优先，适时联合：24-48小时启动低剂量EN，72小时未达标则联合PN；3.个体化方案：能量“早期低、后期足”，蛋白质强化补充，关注微量营养素；4.监测驱动调整：胃肠耐受、代谢指标、营养结局三维度反馈，灵活优化方案。