医院感染控制管理流程清单

医院感染控制管理流程清单医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，其管理流程的科学性、规范性直接影响感染防控效果。本文梳理从组织管理到事件处置的全周期流程清单，为医疗机构构建系统化、可操作的感染防控体系提供参考。一、组织管理与责任体系构建医院需建立“院感委员会—感控科—临床科室”三级管理架构，明确各层级职责，形成“权责清晰、协同联动”的管理网络：院感委员会：每季度召开专题会议，审议感控制度、年度计划，统筹资源配置；督导重大感染事件处置，评估防控效果并优化策略。感控科：制定防控方案，开展监测、培训、督查；每日汇总监测数据，识别风险点并向委员会汇报；协调多科室联动，推动措施落地。临床科室：科主任为第一责任人，设立感控小组（含护士长、感控护士）；落实科室日常防控，上报感染病例，配合溯源调查。流程要点：新制度发布前需经“临床科室征求意见+专家评审”多轮论证；责任分工纳入科室绩效考核，与评优、职称晋升挂钩，强化执行力。二、感染监测：主动发现与风险预警监测是防控的“眼睛”，需覆盖病例、环境、器械三大维度，实现“早发现、早预警、早干预”：（一）病例监测流程临床医师每日筛查住院患者，通过电子病历系统标记疑似感染病例；感控护士复核，填写《医院感染病例登记表》。感控科每周汇总数据，分析感染率、部位分布、病原体类型，识别聚集性病例（同一科室/时间段≥3例同源感染），启动预警机制。（二）环境与器械监测环境监测：每月对ICU、手术室、血液透析室等重点区域，按《医疗机构消毒技术规范》采样（空气、物表、手卫生依从性）；结果异常时，增加采样频次并追溯清洁消毒流程。器械监测：灭菌物品每月进行生物监测（如压力蒸汽灭菌包植入生物指示剂）；内镜、呼吸机管路等重复使用器械，每季度抽查清洗质量（目测+ATP生物荧光检测）。（三）目标性监测针对手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CRBSI）等高发类型，感控科联合临床科室：术前24小时至术后30天（或1年，依手术类型）跟踪患者，记录切口愈合、体温、实验室指标。每月分析手术类型、抗菌药物使用、术中环境等因素，形成《目标性监测分析报告》，反馈至手术科室优化流程。三、预防与控制：多维度措施落地感染预防需从环境、人员、器械、抗菌药物多维度发力，构建“全链条防控网”：（一）环境清洁与消毒管理区域分级管理：将医院划分为清洁区（行政办公）、潜在污染区（走廊）、污染区（病房、诊室），制定差异化清洁标准：清洁区：每日湿式清扫，每周消毒1次；污染区：诊疗后即时清洁消毒，遇血液体液污染时，先用吸湿材料清除污染物，再用含氯消毒剂（500mg/L~2000mg/L）擦拭。医疗废物管理：分类：临床科室按“感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性”分类收集，损伤性废物放入锐器盒，感染性废物双层包装并标注。转运：专人每日2次收集，使用防渗漏转运车；暂存点（≤48小时）定期消毒、通风，记录交接台账。（二）人员防护与手卫生手卫生：在“诊疗操作前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触环境后”5个关键节点，采用“七步洗手法”；干手使用一次性干手巾或烘干机。感控科每月抽查手卫生依从性（≥95%为达标），不达标科室需整改并复查。个人防护：接触血液体液时戴手套，操作呼吸道传染病患者时加戴医用外科口罩、护目镜；职业暴露（如针刺伤）后，立即挤血、流动水冲洗，消毒后报告感控科，评估是否需要预防性用药、跟踪监测。（三）器械与物品管理复用器械处理：遵循“清洗—消毒—灭菌”流程：清洗：器械使用后立即去除污染物，手工或机械清洗（如内镜需酶洗、漂洗、终末漂洗）；消毒灭菌：根据器械类型选择灭菌方式（压力蒸汽、环氧乙烷、低温等离子等）；灭菌后按无菌物品储存（距地面≥20cm，距墙≥5cm，温度20~25℃，湿度≤70%）。一次性用品管理：验收时核查资质、灭菌标识，储存于阴凉干燥处；使用后按医疗废物处置，严禁重复使用。（四）抗菌药物与耐药菌管理临床医师根据药敏试验选择抗菌药物，I类切口手术预防用药不超过24小时；感控科每月统计抗菌药物使用率、使用强度，反馈至药剂科优化目录。发现多重耐药菌（如MRSA、CRE）感染患者，立即实施接触隔离（单间或同病种安置、专用器械、医护人员最后诊疗）；每日消毒隔离区域，治疗结束后终末消毒并采样监测。四、感染事件处置：快速响应与溯源感染事件处置需遵循“报告—隔离—溯源—处置—总结”流程，最小化传播风险：（一）报告与隔离临床科室发现疑似聚集性感染（2例及以上同源感染），2小时内电话报告感控科，24小时内提交书面报告；确诊传染病（如新冠、结核）立即启动传染病报告流程（网络直报）。感控科评估感染风险后，指导科室采取隔离措施：空气传播疾病（如肺结核）患者安置负压病房，接触传播疾病（如耐碳青霉烯菌感染）患者单间隔离，限制探视。（二）溯源与处置感控科联合微生物室、临床科室开展溯源：采集患者标本、环境样本、器械表面，分析病原体基因型（如PFGE分型），排查感染源（患者、器械、环境）、传播途径（接触、空气、飞沫）。根据溯源结果制定处置方案：如因器械清洗不达标导致感染，立即停用该批次器械，重新清洗灭菌并追溯使用患者；如因环境消毒不到位，增加清洁频次、更换消毒剂。（三）信息上报与总结重大感染事件（如暴发）需在12小时内向属地卫生健康部门报告，内容包括感染人数、病原体、处置措施；事件结束后，感控科组织“根因分析”，形成《处置总结报告》，提出制度、流程优化建议（如修订器械清洗SOP、加强人员培训）。五、质量控制与持续改进感染防控需通过“督查—整改—培训—数据驱动”实现持续优化，构建“PDCA循环”：（一）督查与整改感控科每周开展现场督查（重点科室、重点环节），检查手卫生、消毒记录、医疗废物管理等；每月发布《感控督查通报》，列出问题科室、整改期限。临床科室每月自查，针对督查问题制定整改计划（如手卫生依从性低的科室，增加培训频次、设置提醒标识），整改后提交反馈报告。（二）培训与考核新员工入职培训包含感控课程（手卫生、职业暴露、消毒灭菌），考核合格后方可上岗；每年开展感控专项培训（如耐药菌防控、新型消毒剂使用），采用案例分析、情景模拟等方式提升实操能力；感控知识考核纳入医护人员年度考核，与继续教育学分挂钩。（三）数据驱动改进感控科每季度分析监测数据，绘制“感染率趋势图”“手卫生依从性折线图”，识别持续存在的问题（如某科室SSI率居高不下）；针对问题成立“改进小组”，运用PDCA循环（计划、执行、检查、处理）优化流程，如通过优化术前皮肤准备流程，降低SSI率。结语医院感染控制