糖网合并肾病患者的筛查与转诊要点

糖网合并肾病患者的筛查与转诊要点演讲人糖网合并肾病患者的筛查与转诊要点01糖网合并肾病患者的转诊要点：规范流程是干预的保障02糖网合并肾病患者的筛查要点：早期识别是干预的基石03总结：以“患者为中心”的全程管理04目录01糖网合并肾病患者的筛查与转诊要点糖网合并肾病患者的筛查与转诊要点在临床一线工作十余年，我接诊过无数糖尿病微血管并发症患者，其中糖网（糖尿病视网膜病变）合并肾病（糖尿病肾病）的患者始终让我印象深刻。这类患者往往处于“双重夹击”之中：眼底微血管的病变可能导致视力骤降甚至失明，而肾脏微血管的损伤则可能逐步进展为肾衰竭，两者相互影响、互为因果，不仅严重影响患者的生活质量，更给家庭和社会带来沉重负担。据国际糖尿病联盟（IDF）数据，全球约4.37亿糖尿病患者中，约34%合并糖网，20%-40%合并糖尿病肾病，而两者并存的发生率可达15%-30%。在我国，随着糖尿病患病率的攀升，糖网合并肾病的患者数量逐年增加，且呈现年轻化趋势。然而，由于基层医疗机构对这类并发症的筛查意识不足、转诊机制不完善，许多患者确诊时已错过最佳干预时机。因此，规范糖网合并肾病患者的筛查流程、明确转诊指征，是每一位内分泌科、眼科、肾内科及相关领域从业者必须掌握的核心技能。本文将从筛查与转诊两个维度，结合最新指南与临床实践，系统阐述糖网合并肾病患者的管理要点，旨在为临床工作提供可操作的参考。02糖网合并肾病患者的筛查要点：早期识别是干预的基石糖网合并肾病患者的筛查要点：早期识别是干预的基石糖网与糖尿病肾病均属于糖尿病微血管并发症，其病理基础均为高血糖导致的微血管基底膜增厚、血管细胞凋亡、新生血管异常等。研究表明，糖网的发生与糖尿病肾病的严重程度呈显著正相关——糖网患者合并肾病的风险是无糖网患者的2.5倍，而eGFR<60ml/min/1.73m²的患者中，重度糖网的发生率可高达40%。因此，对糖尿病患者进行“双靶器官”（眼+肾）联合筛查，是实现“早发现、早诊断、早干预”的关键。作为临床医生，我们需从筛查对象、筛查方法、筛查频率及特殊人群管理四个维度，构建全流程的筛查体系。筛查对象：明确“谁需要筛查”并非所有糖尿病患者均需同等强度的筛查，根据风险分层制定个体化筛查策略，可提高效率、避免资源浪费。结合美国糖尿病协会（ADA）、中华医学会糖尿病学分会（CDS）及国际肾脏病学会（ISN）指南，糖网合并肾病的高危人群主要包括以下五类：1.所有2型糖尿病患者：2型糖尿病起病隐匿，约50%患者在确诊时已存在微血管并发症。因此，CDS指南明确建议，2型糖尿病患者在确诊时应立即进行首次糖网筛查，同时检测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）及估算肾小球滤过率（eGFR）。2.1型糖尿病患者：1型糖尿病患者的微血管并发症多在起病5年后逐步显现。ADA指南推荐，1型糖尿病患者在确诊后5年内应完成首次糖网筛查，并同步评估肾功能。123筛查对象：明确“谁需要筛查”3.妊娠期糖尿病患者（GDM）及孕前糖尿病患者：妊娠期间高代谢状态可加速糖网进展，同时增加子痫前期、肾功能不全等风险。因此，孕前糖尿病患者应预先评估糖网与肾病状态；GDM患者若血糖控制不佳或孕前已存在并发症，需在妊娠早、中、晚期各进行1次眼底及肾功能检查。4.已合并任一微血管并发症者：若患者已确诊糖网，需立即筛查肾病（反之亦然）。研究显示，糖网患者中约30%会进展为肾病，而肾病患者中约20%可合并糖网，这类患者属于“高危中的高危”，需缩短筛查间隔至每3-6个月1次。5.存在其他危险因素者：包括（1）血糖控制不佳（HbA1c>9%）；（2）高血压（血压>130/80mmHg）；（3）高脂血症（LDL-C>2.6mmol/L）；（4）长期吸烟史；（5）糖尿病病程>10年。这些因素可加速微血管损伤，即使患者暂无并发症，也应将筛查频率提高至每年1-2次。筛查方法：精准评估“病变程度”糖网与肾病的筛查需采用“金标准+辅助手段”相结合的方式，确保诊断的准确性和全面性。作为临床医生，我们需熟悉各项方法的适用场景及局限性，避免因技术选择不当导致漏诊或误诊。1.糖网筛查：从“眼底照相”到“功能影像”的全面覆盖糖网筛查的核心是评估视网膜微血管的结构与功能改变，目前国际公认的筛查手段包括以下四类，需根据患者病情严重程度选择组合：（1）散瞳眼底检查：这是糖网诊断的基础，由眼科医生使用间接检眼镜或直接检眼镜进行。散瞳后可全面观察视网膜、血管、视盘及黄斑区，识别微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠、新生血管等典型病变。优点是可动态观察、即时判断，缺点是依赖医生经验，轻度病变易漏诊。筛查方法：精准评估“病变程度”（2）眼底彩色照相：作为糖网分级的客观依据，眼底照相需拍摄后极部（以黄斑区为中心）和周边部（至少3个象限）的图像，采用国际标准分级系统（如ETDRS分级）评估病变程度。其优势在于可长期保存、对比随访，对轻中度非增殖期糖网（NPDR）的敏感性达90%以上，但对玻璃体积血、视网膜前膜等病变的评估有限。（3）光学相干断层扫描（OCT）：OCT通过近红外光对视网膜进行断层扫描，可清晰显示黄斑水肿（DME）、视网膜内积液（IRC）、视网膜外丛状层（EPL）断裂等微观结构改变。对于合并DME的糖网患者，OCT是诊断“临床有意义黄斑水肿（CSME）”的金标准，其敏感性可达95%以上。此外，OCT还可定量测量视网膜厚度，评估治疗效果。筛查方法：精准评估“病变程度”（4）荧光素眼底血管造影（FFA）：通过静脉注射荧光素钠，动态观察视网膜血管的灌注情况，识别无灌注区、新生血管、黄斑毛细血管渗漏等。FFA对增殖期糖网（PDR）的敏感性高达100%，是指导激光治疗（全光凝）的关键依据。但需注意，FFA有过敏风险（严重过敏反应发生率约1/10万），且对于eGFR<30ml/min/1.73m²的肾功能不全患者，可能加重造影剂肾病风险，需谨慎评估。筛查方法：精准评估“病变程度”肾病筛查：从“尿液标志物”到“肾功能评估”的阶梯式检测糖尿病肾病的筛查需遵循“早期筛查、动态监测”的原则，核心是发现“早期肾病”（尿微量白蛋白阳性）与“肾功能损伤”（eGFR下降）。目前国际通用的筛查方案包括以下三步：（1）尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：这是诊断早期糖尿病肾病的“金指标”。UACR检测需采用晨尿或随机尿，结果以mg/g表示，若UACR>30mg/g（且排除感染、运动、发热等干扰因素），即可诊断为“微量白蛋白尿”，提示早期肾病。研究显示，UACR每增加100mg/g，终末期肾病（ESRD）风险增加2.3倍，心血管事件风险增加1.5倍。筛查方法：精准评估“病变程度”肾病筛查：从“尿液标志物”到“肾功能评估”的阶梯式检测（2）估算肾小球滤过率（eGFR）：eGFR反映肾脏的整体滤过功能，常用公式包括CKD-EPI公式（2009版）和MDRD公式，前者对早期肾功能损伤更敏感。根据KDIGO指南，eGFR分期如下：G1期（≥90ml/min/1.73m²，正常升高）、G2期（60-89ml/min/1.73m²，轻度下降）、G3a期（45-59ml/min/1.73m²，中度下降）、G3b期（30-44ml/min/1.73m²，中重度下降）、G4期（15-29ml/min/1.73m²，重度下降）、G5期（<15ml/min/1.73m²，肾衰竭）。对于糖网患者，若eGFR<60ml/min/1.73m²，需警惕“肾病-视网膜病变综合征”——即肾功能不全可能加速糖网进展，需密切监测眼底变化。筛查方法：精准评估“病变程度”肾病筛查：从“尿液标志物”到“肾功能评估”的阶梯式检测（3）其他辅助检查：包括（1）尿常规：检测蛋白尿（定性）、红细胞、管型等，排除其他肾脏疾病（如慢性肾炎、狼疮性肾炎）；（2）24小时尿蛋白定量：若UACR>300mg/g，需24小时尿蛋白定量明确蛋白尿程度（>1g/24h提示大量蛋白尿）；（3）肾脏超声：评估肾脏大小、结构，糖尿病肾病早期肾脏常增大，晚期萎缩，同时可排除肾结石、肿瘤等继发性病变。筛查方法：精准评估“病变程度”合并存在时的特殊考量：避免“相互干扰”的交叉评估糖网与肾病并存时，两者的筛查需相互补充、避免遗漏。例如，肾功能不全患者（eGFR<30ml/min/1.73m²）进行FFA检查时，需注意：①造影剂剂量需减半（一般不超过2ml/kg），并在检查前后充分水化；②术后监测肾功能，若eGFR较基线下降>25%，需警惕造影剂肾病；③对于无法耐受FFA的患者，可考虑“吲哚青绿血管造影（ICGA）”或“OCT血管成像（OCTA）”——后者无需注射造影剂，通过分振幅去相关算法（OCTA）可量化视网膜毛细血管密度，对糖尿病视网膜病变的分级与DME诊断价值与FFA相当，尤其适用于肾功能不全患者。此外，糖网患者若合并大量蛋白尿（UACR>300mg/g），需警惕“肾病综合征”可能，此时应完善肾活检（在排除禁忌证后），明确是否合并“糖尿病肾小球硬化症”或其他继发性肾病（如轻链沉积病）。肾活检结果可指导治疗方案调整（如是否需要糖皮质激素冲击治疗），同时为糖网进展风险评估提供依据——研究显示，肾活检显示“重度系膜增生”的患者，糖网进展速度更快。筛查频率：动态监测“病变进展”糖网与肾病的筛查频率需根据基线风险和复查结果动态调整，核心原则是“高危高频率、低危低频率”。具体建议如下：1.低风险患者：指2型糖尿病确诊时无糖网、无肾病，且血糖（HbA1c<7%）、血压（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）控制达标者。糖网筛查频率为每年1次，肾病筛查（UACR+eGFR）为每年1次。2.中风险患者：指已存在轻度NPDR（微血管瘤出血<20处）或微量白蛋白尿（UACR30-300mg/g），或存在1-2个危险因素（如病程5-10年、血压130-139/80-89mmHg）。糖网筛查频率为每6个月1次，肾病筛查为每6个月1次。筛查频率：动态监测“病变进展”3.高风险患者：指已存在中度NPDR（大量出血斑、硬性渗出）或大量蛋白尿（UACR>300mg/g），或eGFR45-60ml/min/1.73m²，或合并3个以上危险因素。糖网筛查频率为每3个月1次，肾病筛查为每3个月1次，且需联合OCT、FFA等精准评估。4.极高危患者：指已存在PDR（新生血管、玻璃体积血）或eGFR<45ml/min/1.73m²，或合并急性肾损伤（AKI）。这类患者需立即转诊至三级医院眼科/肾内科，启动强化治疗（如抗VEGF药物、糖皮质激素、透析等），并缩短随访间隔至每月1次。特殊人群管理：个体化筛查策略糖网合并肾病的筛查需考虑年龄、妊娠、合并症等因素，制定个体化方案，避免“一刀切”。1.老年患者：老年糖尿病患者常合并白内障、青光眼等眼病，且肾功能生理性下降（eGFR每年约下降1ml/min/1.73m²）。筛查时需注意：①散瞳时间不宜过长（避免诱发青光眼急性发作）；②优先选择OCTA等无创检查，减少造影剂使用；③肾功能评估采用CKD-EPI公式（校正年龄），避免将生理性下降误判为肾病。2.青少年糖尿病患者：1型糖尿病青少年患者进入青春期后，生长激素分泌增加，可加速糖网进展。因此，ADA指南建议，青春期患者（10-18岁）即使首次筛查正常，也需将频率提高至每6个月1次，直至成年。特殊人群管理：个体化筛查策略3.合并急性并发症者：若患者发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗高血糖综合征（HHS），需警惕“暂时性肾病”——高血糖导致肾小球滤过率一过性升高，UACR可能假性升高。此时应在急性期纠正（如补液、胰岛素治疗）后2-4周复查UACR，避免误诊。4.合并其他慢性病者：如高血压患者，需同时筛查高血压视网膜病变（与糖网鉴别，高血压视网膜病变以动脉变窄、铜丝/银丝样改变为主，糖网以静脉串珠、微血管瘤为主）；如冠心病患者，需评估是否合并“糖尿病肾病-视网膜病变-冠心病”三联征，这类患者属于“极高危”，需多学科联合管理。03糖网合并肾病患者的转诊要点：规范流程是干预的保障糖网合并肾病患者的转诊要点：规范流程是干预的保障筛查的最终目的是通过规范转诊，让患者得到及时、有效的治疗。然而，在实际工作中，基层医院常因设备不足、经验有限，无法处理重度糖网或肾功能不全患者；而上级医院也可能因转诊信息不全，导致患者延误治疗。因此，建立“基层筛查-上级诊断-双向转诊-长期随访”的闭环管理体系，是糖网合并肾病管理的核心。作为临床医生，我们需明确转诊指征、规范转诊流程、强化多学科协作，确保患者“转得出、接得住、管得好”。转诊指征：明确“何时需要转诊”转诊指征的判断需基于糖网分级、肾病分期及并发症严重程度，结合ADA、CDS及中华医学会眼科学分会（CSO）指南，以下情况需立即或限期转诊：转诊指征：明确“何时需要转诊”糖网相关转诊指征（1）需紧急转诊（24小时内）：①突发性视力下降（视力<0.3）伴眼前黑影飘动，提示玻璃体积血；②视物变形、中心暗点，提示黄斑水肿（DME）且累及中心凹；③眼压升高（>21mmHg）伴眼痛、头痛，提示新生血管性青光眼（NVG）。这类情况若不及时处理，可能导致永久性失明。（2）需限期转诊（1周内）：①重度NPDR（ETDRS分级：51-60分，如视网膜出血>20处、静脉串珠>2个象限）；②任何程度的PDR（ETDRS分级：61-99分，如新生血管、视网膜前纤维增生）；③CSME（黄斑中心凹视网膜厚度>250μm，或硬性渗出累及中心凹）。这类患者需在上级医院接受激光光凝、抗VEGF药物（如雷珠单抗、阿柏西普）或手术治疗（如玻璃体切割术）。转诊指征：明确“何时需要转诊”糖网相关转诊指征（3）需常规转诊（1个月内）：①轻度NPDR（ETDRS分级：37-50分），但UACR>300mg/g或eGFR<60ml/min/1.73m²（提示肾病可能加速糖网进展）；②糖尿病黄斑水肿（DME）但未累及中心凹，需定期随访评估是否需要抗VEGF治疗。转诊指征：明确“何时需要转诊”肾病相关转诊指征（1）需紧急转诊（24小时内）：①eGFR<15ml/min/1.73m²或血肌酐>5mg/dl（442μmol/L），提示尿毒症，需紧急透析；②高钾血症（血钾>5.5mmol/L）伴心电图改变（如T波高尖、QRS波增宽），可危及生命；③急性肾损伤（eGFR较基线下降>50%）伴少尿（尿量<400ml/24h）或水肿（全身重度水肿、伴胸水/腹水）。（2）需限期转诊（1周内）：①大量蛋白尿（UACR>300mg/g且24小时尿蛋白>1g），或肾病综合征（24小时尿蛋白>3.5g伴低白蛋白血症）；②eGFR30-45ml/min/1.73m²（3b期肾病），需评估是否需要肾活检或启动肾脏保护治疗；③难治性高血压（血压>160/100mmHg，联合3种降压药物仍不达标），可能加速肾功能恶化。转诊指征：明确“何时需要转诊”肾病相关转诊指征（3）需常规转诊（1个月内）：①微量白蛋白尿（UACR30-300mg/g）伴糖网进展（如NPDR→PDR），需调整降糖方案（如加用SGLT2抑制剂）；②eGFR45-60ml/min/1.73m²（3a期肾病），需排除其他肾脏疾病（如梗阻性肾病、药物性肾损伤）。转诊指征：明确“何时需要转诊”合并存在时的综合转诊指征糖网与肾病并存时，转诊指征需“从严掌握”，因为两者相互促进，病情进展更快。例如：①PDR合并eGFR<45ml/min/1.73m²，需立即转诊至“糖网-肾病联合门诊”，评估是否需要抗VEGF治疗（雷珠单抗在肾功能不全患者中安全性较好）及肾脏替代治疗方案；②DME合并大量蛋白尿（UACR>1000mg/g），需警惕“肾病综合征相关视网膜病变”——因低蛋白血症导致视网膜水肿加重，需先纠正肾病（如利尿、ACEI/ARB）再干预糖网；③合周围神经病变（足部麻木、疼痛）或糖尿病足（溃疡、感染），需转诊至内分泌科、血管外科多学科联合管理，避免截肢风险。转诊流程：确保“无缝衔接”的闭环管理规范的转诊流程是避免患者“掉队”的关键，需遵循“评估-沟通-交接-随访”四步原则，实现信息共享与责任明确。转诊流程：确保“无缝衔接”的闭环管理转诊前评估：全面记录病情1基层医生在转诊前需完成以下评估，并填写《糖网合并肾病转诊单》（附件1），确保上级医生快速掌握患者病情：2（1）基本信息：姓名、性别、年龄、糖尿病病程、联系方式、既往史（高血压、冠心病、脑卒中等）、家族史（糖尿病肾病、糖网家族史）。3（2）糖网评估：最后一次检查日期、检查方法（眼底照相/OCT/FFA）、糖网分级（ETDRS分级）、是否伴DME（OCT黄斑厚度）、既往治疗（激光、抗VEGF药物）。4（3）肾病评估：UACR、eGFR、血肌酐、尿素氮、尿常规、24小时尿蛋白、血压、血糖（HbA1c）、血脂（LDL-C）。转诊流程：确保“无缝衔接”的闭环管理转诊前评估：全面记录病情（4）合并症评估：眼底是否合并青光眼、白内障；肾脏是否合并肾结石、肾囊肿；心血管是否合并心力衰竭、冠心病；周围神经病变（10g尼龙丝检查）、糖尿病足（踝肱指数ABI）。（5）用药情况：当前降糖药（种类、剂量）、降压药（种类、剂量）、抗凝药（如阿司匹林、华法林）、眼药水（如前列腺素类、β受体阻滞剂）。2.转诊中沟通：明确“转诊目的与预期”（1）与患者及家属沟通：需用通俗易懂的语言解释转诊原因（如“您的眼底出血较多，需要激光治疗防止失明”“您的肾功能下降较快，需要专家评估是否需要透析”），告知转诊目的地（上级医院科室）、交通方式、携带资料（转诊单、既往病历、检查报告），以及可能的费用（如抗VEGF药物约5000-10000元/次，透析费用约400-600元/次）。同时，需安抚患者情绪，避免因“转诊=病情严重”产生焦虑，强调“及时治疗可延缓进展”。转诊流程：确保“无缝衔接”的闭环管理转诊前评估：全面记录病情（2）与上级医院沟通：通过电话、微信或转诊平台，提前告知患者病情，例如：“患者男，58岁，2型糖尿病15年，HbA1c8.5%，eGFR35ml/min/1.73m²，UACR850mg/g，眼底示PDR（右眼玻璃体积血，左眼新生血管），请协助评估是否需要玻璃体切割术及透析启动。”上级医院可根据病情提前安排床位、专家号，减少患者等待时间。3.转诊后交接：实现“信息无缝传递”（1）携带资料交接：患者需携带《转诊单》、身份证/医保卡、既往病历（包括住院记录、手术记录）、检查报告（眼底照片、OCT/FFA报告、肾功能报告、尿常规报告）、用药清单，确保上级医生快速了解病情。转诊流程：确保“无缝衔接”的闭环管理转诊前评估：全面记录病情（2）上级医院反馈：上级医院完成诊疗后，需通过转诊平台或电话将诊疗方案反馈给基层医院，例如：“患者诊断为PDR（右眼）、DME（左眼），已行右眼玻璃体切割术+全光凝，术后视力0.1；肾功能：eGFR30ml/min/1.73m²，建议启动腹膜透析，降糖方案调整为门冬胰岛素+利拉鲁肽+SGLT2抑制剂（达格列净）。”（3）基层医院随访：基层医院接到反馈后，需在1周内联系患者，了解上级医院治疗情况，协助患者调整用药（如SGLT2抑制剂需eGFR>25ml/min/1.73m²才能使用），并安排下次复查时间（如术后1个月复查眼底、2周复查肾功能）。转诊流程：确保“无缝衔接”的闭环管理转诊后随访：动态监测“治疗效果”转诊并非“一转了之”，需建立“上级医院治疗-基层医院随访”的长期管理模式。随访内容包括：（1）糖网随访：接受抗VEGF治疗的患者，需在治疗后1个月、3个月、6个月复查OCT（评估黄斑厚度）、眼底照相（评估病变进展）；接受激光治疗的患者，需在治疗后1个月、3个月复查视力、眼压（预防NVG）；玻璃体切割术后患者，需在术后1周、1个月、3个月复查眼底（评估出血复发、视网膜脱离）。（2）肾病随访：启动透析的患者，需每周监测体重、血压、血钾；调整降糖方案后，需每周监测血糖（空腹、三餐后、睡前）、HbA1c（每3个月1次）；eGFR稳定在30-45ml/min/1.73m²的患者，需每月复查UACR、eGFR。转诊流程：确保“无缝衔接”的闭环管理转诊后随访：动态监测“治疗效果”（3）综合管理随访：每3个月评估血糖、血压、血脂控制情况（HbA1c<7%、血压<130/80mmHg、LDL-C<1.8mmol/L）；每6个月评估心血管风险（心电图、心脏超声）；每年评估糖尿病足（10g尼龙丝、ABI）、骨密度（预防糖尿病肾病相关骨质疏松）。多学科协作（MDT）：构建“一体化”管理模式糖网合并肾病涉及眼、肾、内分泌、心血管等多个系统，单一科室难以全面管理。因此，建立“内分泌科+眼科+肾内科+血管外科+营养科”的MDT团队，是提高治疗效果的关键。MDT的核心是“定期会诊、个体化方案”，具体实施路径如下：1.会诊频率：对于高危患者（如PDR合并eGFR<45ml/min/1.73m²），MDT需每周会诊1次；对于稳定患者，每月会诊1次。2.会诊内容：讨论患者病情进展（如糖网是否需要激光、肾病是否需要透析）、治疗方案调整（如抗VEGF药物与SGLT2抑制剂的联合使用）、并发症处理（如高血压视网膜病变与肾病的血压管理目标）。3.会诊形式：可采用线上（如远程会诊平台）与线下结合的方式，基层医院可通过上传患者检查