血液透析技术在临床中的应用指导

血液透析技术在临床中的应用指导一、临床应用背景与核心价值血液透析作为终末期肾病（ESRD）及多种急危重症的重要肾脏替代治疗手段，通过弥散、对流等原理清除体内代谢废物、纠正电解质紊乱及容量超负荷，为患者提供“人工肾”支持。其临床价值不仅体现在维持尿毒症患者生存质量，更在急性肾损伤（AKI）、药物/毒物中毒等急症中发挥挽救生命的作用。随着技术迭代（如高通量透析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）），血液透析的适用场景与管理精度持续提升，需结合患者个体特征实施精准化方案。二、适应症与临床评估要点（一）核心适应症1.慢性肾衰竭尿毒症期：当估算肾小球滤过率（eGFR）<15ml/min/1.73m²，或出现严重尿毒症症状（恶心呕吐、心包炎、严重代谢性酸中毒）、难以控制的高钾血症/容量超负荷时，需启动维持性血液透析。2.急性肾损伤（AKI）：尤其合并多器官功能障碍、高分解代谢（血肌酐每日升高>176.8μmol/L）、严重高钾（>6.5mmol/L）或肺水肿时，需紧急透析以纠正内环境紊乱，为肾脏修复争取时间。3.药物/毒物中毒：对于分子量小、蛋白结合率低的毒物（如甲醇、乙二醇、安眠药），血液透析可快速清除毒素，需结合毒物特性选择高通量透析器或血液灌流联合治疗。（二）临床评估维度肾功能与代谢状态：监测血肌酐、尿素氮、电解质（钾、钠、钙、磷）、动脉血气（评估酸中毒程度），结合24小时尿量判断残余肾功能。容量负荷：通过体重变化（干体重与实际体重差）、颈静脉充盈度、肺部啰音等评估，避免超滤不足或过度。心血管储备：老年、合并心衰患者需评估射血分数、血压波动，选择低血流量、低温透析液等策略。血管通路条件：评估动静脉内瘘成熟度（震颤、杂音）、临时导管位置（有无感染、血栓），为透析模式选择提供依据。三、操作流程与核心技术要点（一）血管通路管理1.临时通路（中心静脉导管）：首选右侧颈内静脉（解剖结构更直，血栓风险低），置管后需每日消毒导管出口，避免打折、扭曲；透析前后用肝素盐水正压封管，监测导管流量（<200ml/min提示血栓可能）。2.长期通路（动静脉内瘘）：术后4~6周评估成熟度（内径>5mm、血流量>600ml/min），透析时采用绳梯法穿刺（避免定点穿刺导致狭窄），透析后压迫止血15~20分钟（压力以不阻断血流、能触及震颤为宜）。（二）透析设备与参数设置透析器选择：根据患者体重、残余肾功能选膜面积（1.2~1.8m²），高通量透析器（如聚砜膜）适用于中大分子毒素清除（如β₂微球蛋白），但需警惕白蛋白丢失；低通量透析器（如纤维素膜）经济实惠，适合基础毒素清除。抗凝方案：无出血风险者：普通肝素首剂0.5~1mg/kg，维持量5~10mg/h，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）延长至基础值1.5~2倍。出血高风险者（如消化道出血、术后）：采用枸橼酸局部抗凝（体外循环抗凝，体内无抗凝作用），需监测滤器后游离钙浓度（0.25~0.4mmol/L）。透析参数个体化：血流量：成人通常200~300ml/min，老年或心血管不稳定者可降至150~200ml/min。超滤量：根据干体重计算（实际体重-干体重），单次超滤≤体重的5%（避免低血压），透析液钠浓度可设为138~142mmol/L（高钠预防失衡综合征，低钠改善容量负荷）。四、并发症的预防与处理（一）急性并发症1.透析中低血压：最常见，多因超滤过快、血管收缩功能障碍。处理：立即减慢超滤（或暂停），快速补液（生理盐水100~200ml），抬高下肢，必要时使用升压药（如去甲肾上腺素）；预防：透析前停用降压药，采用序贯超滤（先快后慢），透析液温度调至35℃（增加血管收缩）。2.肌肉痉挛：多见于小腿，因超滤导致肌肉灌注不足、低钠血症。处理：静脉推注50%葡萄糖20~40ml或生理盐水100ml，按摩痉挛部位；预防：透析液钠浓度适当提高（140~145mmol/L），避免超滤量过大。（二）慢性并发症1.心血管事件：高血压与容量超负荷相关，需优化干体重（每月评估，结合生物电阻抗监测细胞外液），限制钠摄入（<3g/d），必要时调整降压药（如钙通道阻滞剂）；心力衰竭者需增加透析频率（每周3~4次），采用长时低效透析（SLHD）改善容量控制。2.感染风险：血管通路感染（如导管相关性血流感染）需严格无菌操作，出口处每日碘伏消毒，怀疑感染时行导管尖端培养，必要时拔管并使用敏感抗生素；内瘘感染需切开引流，暂停透析并抗感染治疗。五、特殊人群的透析管理策略（一）老年患者老年人生理储备差，透析参数需保守：血流量≤200ml/min，透析时间延长至4~5小时（降低单位时间超滤率），密切监测血压、心率；合并认知障碍者需家属参与通路护理与饮食管理，定期评估营养状态（血清白蛋白、前白蛋白）。（二）儿童患者儿童血管细，优先选择动静脉内瘘（避免长期导管感染），透析器膜面积根据体重选择（0.6~1.0m²），抗凝剂量按体重调整（普通肝素0.2~0.5mg/kg）；家长需接受透析知识培训（如通路保护、饮食限制），定期监测生长发育指标（身高、体重、骨龄）。（三）妊娠期患者透析需兼顾母体与胎儿，增加透析频率（每周4~5次）、延长单次时间（4~6小时），维持尿素氮<17.8mmol/L；透析液钙浓度调至1.25~1.5mmol/L（预防胎儿低钙），避免使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（影响胎儿发育），密切监测胎儿心率与生长。六、质量控制与长期管理（一）透析充分性评估采用尿素清除指数（KT/V）或尿素下降率（URR）评估，维持KT/V≥1.2（每周3次透析），URR≥65%；残余肾功能较好者（尿量>400ml/d）可适当延长透析间隔，但需监测毒素水平。（二）干体重精准管理结合临床评估（无水肿、血压正常、无颈静脉怒张）与生物电阻抗（细胞外液占比<20%），每月调整干体重（±0.5~1kg），避免容量过负荷（增加心衰风险）或不足（导致低血压、残肾功能丢失）。（三）多学科团队协作医疗团队：肾内科医生主导，调整透析方案、处理并发症；护理团队：负责通路维护、参数监测、患者教育；营养支持：营养师制定低磷、优质蛋白饮食（1.2~1.5g/kg/d），补充维生素D、铁剂（纠正肾性贫血）；心理干预：社工或心理师关注患者抑郁、焦虑情绪，提高治疗依从性。七、技术展望与未来方向血液透析技术正朝着“精准化、智能化、居家化”发展：新型透析膜（如纳米复合膜）可选择性清除中大分子毒素，减少炎症反应；远程监测系统（如可穿戴设备）实时传输血压、体重数据，辅助医生调整超滤；人工智能算法结合患者基因、代谢组学数据，实现透析处方的个体化推荐；家庭血液透析（HomeHD）的推广（如