急性阑尾炎门诊病例详细记录

急性阑尾炎门诊病例详细记录患者基本信息姓名：张XX（匿名化处理），性别：男，年龄：28岁，职业：职员，就诊时间：2024年X月X日14:30，主诉：转移性右下腹痛1天，伴恶心。现病史患者1天前无明显诱因出现上腹部隐痛，性质为持续性胀痛，无放射，与饮食无关，未予特殊处理。约6小时前疼痛转移至右下腹，固定于麦氏点区域，疼痛程度加重（呈持续性钝痛），伴恶心，无呕吐、腹泻，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛。自行服用“胃药”（具体不详）后腹痛无缓解，遂来我院门诊就诊。病程中患者精神稍差，食欲下降，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地计划进行。体格检查生命体征：体温（T）36.8℃，心率（P）82次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）120/75mmHg。一般情况：神志清楚，精神尚可，步入诊室，自动体位，查体合作。腹部查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波；右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）压痛明显，伴反跳痛、肌紧张（+）；结肠充气试验（+），腰大肌试验（±），闭孔内肌试验（±）；肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-）；肠鸣音稍弱（约3次/分）。辅助检查1.血常规（急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）：35mg/L。2.腹部超声（阑尾区+肝胆胰脾）：阑尾区探及增粗阑尾（直径约0.9cm），壁增厚，内见少量积液，周围脂肪间隙稍模糊；肝胆胰脾未见明显异常。诊断急性阑尾炎（单纯性可能性大）治疗建议1.方案选择结合病史、体征及辅助检查，建议住院行腹腔镜阑尾切除术（彻底去除病灶，降低穿孔、脓肿形成等并发症风险）。若患者暂拒绝手术，可选择保守治疗，但需充分告知风险（炎症进展、穿孔、转为慢性阑尾炎等）。2.保守治疗方案（若选择）抗生素治疗：静脉滴注广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑），疗程5～7天，根据症状及复查血常规、CRP调整。对症支持：禁食或流质饮食，补液维持水电解质平衡；腹痛明显时予解痉药物（如山莨菪碱），禁用强效镇痛剂（以免掩盖病情）。密切观察：每4～6小时评估腹痛、体温、腹部体征变化，若出现腹痛加剧、高热、腹肌紧张加重等，立即复查超声/CT，必要时中转手术。3.注意事项严格遵医嘱调整饮食（手术者术后按外科护理常规，保守者根据病情过渡至正常饮食）。卧床休息，避免剧烈活动，防止阑尾穿孔或炎症扩散。记录体温、腹痛变化，如有异常及时联系医师或急诊就诊。随访计划1.手术患者术后第1、3、7天门诊复查：观察切口愈合、体温、腹痛情况，复查血常规、CRP。术后1月（可选）：复查腹部超声，评估阑尾残端及腹腔恢复情况。2.保守治疗患者短期随访：治疗第2天、第5天门诊复诊，评估症状、体征，复查血常规、CRP，根据结果调整治疗方案。长期随访：症状缓解后3月内复查阑尾超声，评估阑尾形态；若期间再次出现右下腹痛，及时就诊排除慢性阑尾炎或复发。急诊指征：保守治疗过程中若腹痛加重、高热、腹肌紧张，立即急诊就诊（警惕穿孔、脓肿形成）。病例分析与临床思路本病例以“转移性右下腹痛”为核心表现，结合麦氏点压痛、反跳痛及炎症指标升高、超声提示阑尾增粗积液，符合急性阑尾炎的诊断逻辑。临床需与以下疾病鉴别：右侧输尿管结石：多为绞痛，向会阴部放射，伴血尿，超声/CT可发现结石。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，腹痛范围较广、无固定压痛点，血常规淋巴细胞比例可升高。胃十二指肠溃疡穿孔：有溃疡病史，腹痛突发且剧烈，板状腹，X线可见膈下游离气体。妇科疾病（如右侧卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕）：育龄女性需结合月经史、妇科超声鉴别。总结：急性阑尾炎的诊断需整合病史、体征及辅助检查，典型病例诊断相对明确，但需警惕老年人、儿童、妊娠患者的不典型表现（如疼痛定位模糊、体征轻微）。治疗方案需个体化：手术切除是首选（尤其是