医保考核流程标准操作指南

医保考核流程标准操作指南一、前言医保考核是规范医疗保障基金使用、提升医疗服务质量、保障参保人权益的核心管理手段。本指南围绕医保考核全流程，明确操作标准与实施细节，为医保经办机构、定点医药机构及相关参与主体提供实操指引，确保考核工作公平、高效、合规开展，推动医保基金安全可持续运行。本指南适用于各级医保经办机构组织的定点医药机构医保服务协议考核、基金使用监管考核及相关专项考核，定点医药机构可参照规范迎检与整改工作。二、考核准备阶段（一）考核方案制定1.政策锚定：以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》为核心依据，结合地方医保政策细则、年度监管重点（如DRG/DIP支付方式改革专项考核、打击欺诈骗保行动）设计方案。2.内容架构：明确考核周期（年度/季度）、对象（按机构类型/区域分类）、指标体系（含基金合规性、服务质量、协议履约等维度）、评分规则及结果应用（如与医保费用拨付、协议续签挂钩）。3.专家论证：邀请医保管理、临床、财务专家组成评审组，优化指标权重（基金合规性指标权重不低于40%）与评分标准，确保方案科学可操作。（二）考核通知发布1.通知要素：向被考核单位发布正式通知，明确考核时间（资料提交截止日、现场检查时段）、范围（如202X年度医保服务全流程）、资料清单（见附件1）、联系人及异议反馈渠道。2.送达规范：通过线下（加盖公章）、医保信息平台线上推送等方式确保通知签收，偏远地区机构辅以电话确认，留存送达记录。三、资料审核环节（一）资料清单与要求被考核单位需提交以下资料（动态调整）：医保结算清单（住院、门诊特殊病种、普通门诊等）；诊疗资料（病历、处方、检查检验报告，住院病历抽查不低于10%）；财务凭证（收费票据、医保回款台账）；协议履约材料（医保政策培训记录、投诉处理台账、信息系统改造证明）。资料需真实完整、可追溯，纸质版加盖公章，电子版按指定格式（PDF/Excel）加密报送。（二）审核方法与重点1.数据比对：交叉验证医保结算数据与医院HIS、财务系统数据，核查“三单一致”（医嘱单、收费单、医保结算单），重点排查分解收费、超标准收费、串换项目等问题。2.逻辑校验：算法筛查异常数据（如单次住院费用畸高、超适应症用药），标记可疑线索。3.专家复核：临床专家结合《临床诊疗指南》《国家基本药物目录》，判断疑似违规案例合理性，形成审核意见。（三）问题记录与反馈建立《资料审核问题台账》，记录问题类型（如“超范围用药”“病历书写不规范”）、涉及金额、证据来源（结算单号、病历页码）。存疑问题3个工作日内书面反馈被考核单位，要求5个工作日内提交情况说明及佐证材料。四、现场检查环节（一）检查流程1.进场准备：检查组提前1个工作日发送《现场检查告知书》，明确人员名单（医保、临床、财务人员≥3人）、检查重点（DRG分组合理性、药品耗材管理）、配合要求（开放系统权限、提供实物库存）。2.现场核查：诊疗行为：随机抽取患者，核对诊疗记录与实际服务一致性（如手术记录与收费项目、药品发放与处方）；药品耗材：实地盘点高值耗材、医保目录药品库存，核查进销存台账与结算数据匹配度；系统数据：登录医保信息系统，提取原始数据（医师开方、收费明细），与报送资料交叉比对。3.访谈调查：与医护人员、患者访谈（患者访谈≥5%），了解诊疗合规性（如“挂床住院”“诱导住院”），做好录音、笔录记录。（二）检查要点与规范证据固定：违规行为现场拍照、录像（征得同意），填写《现场检查记录表》（见附件2），检查人员与被检查方负责人签字确认；回避原则：检查人员与被考核单位存在利益关联的，主动回避；时限要求：单家机构现场检查≤2个工作日，复杂案例可延长至3个工作日。五、指标评估阶段（一）考核指标体系考核指标分为核心指标与辅助指标，示例如下：指标类型具体指标计算方式权重---------------------------------------------------------------基金合规性违规费用占比违规费用/总医保结算费用×100%40%服务质量诊疗规范符合率合规病历数/抽查病历数×100%30%协议履约信息报送及时率按时报送次数/应报送次数×100%20%患者满意度医保服务满意度满意人数/调查人数×100%10%（二）评分与等级评定1.评分计算：各指标实际完成值对照评分标准（如违规费用占比≤5%得40分，每超1%扣5分）计算得分，总分=Σ（指标得分×权重）。2.等级划分：按总分划分为A（≥90分）、B（75-89分）、C（60-74分）、D（＜60分）四级，D级机构启动重点整改。六、结果确认与反馈（一）结果公示考核结束后5个工作日内，医保经办机构通过官网、定点机构服务群公示结果（隐去隐私信息），公示期7个工作日。（二）异议处理被考核单位对结果有异议的，公示期内提交书面《异议申请书》及佐证材料（如诊疗规范依据、数据计算错误证明）。医保部门10个工作日内组织复核，必要时邀请第三方评估，复核结果书面反馈。（三）结果告知公示无异议或异议处理完毕后，出具《医保考核结果告知书》，明确得分、等级、问题及整改要求。七、整改与跟踪（一）整改方案制定被考核单位收到告知书后15个工作日内提交《整改方案》，内容包括：问题分类（基金违规、服务不规范等）；整改措施（修订收费制度、开展医保培训等）；责任部门/人、完成时限（≤3个月）。（二）整改跟踪与复查1.跟踪督导：医保部门通过线上（系统数据监测）、线下（不定期抽查）跟踪整改进度，进度滞后的发出《整改督办函》。2.复查验收：整改期满后，被考核单位提交《整改完成报告》及佐证材料（培训记录、制度修订文件）。医保部门10个工作日内组织复查，整改到位的解除重点监管；未到位的，视情节采取约谈、暂停医保服务、扣减费用等措施。八、附则1.政策依据：本指南依据