慢性病综合防治工作实施方案

慢性病综合防治工作实施方案当前，心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性病已成为影响居民健康的主要公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高死亡率不仅严重降低群众生活质量，也给家庭和社会带来沉重疾病负担。为有效遏制慢性病高发态势，提升全民健康水平，结合本地慢性病防控实际，制定本综合防治工作实施方案。一、总体目标以“预防为主、防治结合、综合施策”为原则，通过完善慢性病防控体系、强化健康管理服务、优化医疗资源配置，力争到[时间]，实现慢性病防控核心指标持续改善：居民慢性病知晓率、治疗率、控制率显著提升，心脑血管疾病、癌症等主要慢性病过早死亡率逐步降低，居民健康素养水平达到[目标]%，形成政府主导、部门协作、社会参与、个人负责的慢性病综合防治长效机制。二、重点任务（一）健全慢性病监测与评估体系1.完善监测网络建设：整合死因监测、慢性病发病与患病报告、肿瘤登记、慢性病危险因素监测等数据资源，建立覆盖全人群、全生命周期的慢性病监测体系。辖区内二级以上医疗机构实现监测数据实时上报，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按规范开展重点人群监测，确保数据采集无遗漏。2.提升数据质量与应用：每季度开展监测数据质控，通过现场核查、逻辑校验等方式确保数据真实、准确、完整；运用大数据分析技术，动态评估慢性病流行趋势、危险因素分布及防控效果，为政策制定和精准干预提供科学依据。（二）强化全民健康促进与教育1.开展健康生活方式行动：以“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）为核心，在社区、学校、机关、企业等场所开展主题宣传活动。每年组织“全民健康生活方式月”活动，推广合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式。2.建设健康支持性环境：推进健康社区、健康单位、健康食堂（餐厅）、健康步道等健康支持性环境建设，在公共场所设置健康提示、健身设施，为居民践行健康行为提供便利条件。利用短视频、科普文章等形式，在新媒体平台定期发布慢性病防控知识，提高公众健康意识。（三）加强高危人群早期干预1.开展重点人群筛查：依托基层医疗卫生机构，为35岁以上人群免费开展高血压、2型糖尿病、血脂异常、肥胖等慢性病高危因素筛查，建立个人健康档案并动态跟踪健康状况。对机关企事业单位、学校等重点场所人群，每年开展1次集中筛查。2.实施个性化干预：根据筛查结果，为高危人群制定饮食、运动、心理干预方案，每季度开展1次随访和健康指导。对确诊慢性病患者，落实“基层首诊、双向转诊”机制，由家庭医生团队提供长期健康管理，提高治疗依从性和控制效果。（四）优化慢性病医疗服务体系1.规范临床诊疗行为：制定慢性病临床诊疗指南和路径，加强二级以上医疗机构专科建设，提升心脑血管、肿瘤、内分泌等专科的诊断、治疗、康复能力。推广中西医结合诊疗模式，将中医适宜技术纳入慢性病防治方案，提高慢性病防治效果。2.推进分级诊疗与协同服务：建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的慢性病诊疗机制。基层医疗卫生机构负责慢性病患者的日常管理和随访，二级以上医院承担疑难重症诊疗和技术支持，通过远程会诊、专家下沉等方式，促进医疗资源合理利用。（五）深化医防融合协作机制1.建立疾控与医疗协同机制：疾控机构与医疗机构建立信息共享、联合培训、联合督导的协作机制。疾控人员参与慢性病患者的健康教育和行为干预，临床医生参与慢性病防控策略制定，每月召开1次联合例会，共同分析防控难点并提出解决方案。2.开展慢性病全程管理：在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）设立慢性病联合门诊，由临床医师、公卫医师、营养师等组成服务团队，为患者提供“预防-诊断-治疗-康复”全周期健康管理服务。对病情稳定的患者，优先转回基层机构进行长期管理。（六）推进慢性病防控信息化建设1.整合健康信息资源：依托区域全民健康信息平台，整合居民电子健康档案、慢性病监测数据、医疗机构诊疗信息，实现慢性病防控数据的互联互通和动态管理。患者在不同医疗机构的诊疗信息可实时共享，避免重复检查和治疗。2.开发智能管理工具：推广慢性病管理信息系统，为基层医务人员提供智能化随访、用药提醒、风险评估等工具，提高健康管理效率。探索“互联网+慢性病管理”模式，为患者提供在线咨询、复诊配药、健康打卡等服务，提升患者参与度。（七）完善慢性病防控政策保障1.优化医保支付政策：完善慢性病门诊保障政策，扩大慢性病保障病种范围，提高门诊报销比例，减轻患者医疗负担。探索按病种付费、按人头付费等多元化医保支付方式，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。2.加强多部门协同：卫生健康、教育、体育、市场监管、医保等部门建立协同机制，在校园健康（如学校营养午餐、课间运动）、全民健身（如公共体育设施建设）、食品营养（如食品标签规范）、医保保障（如慢性病用药报销）等方面出台配套政策，形成慢性病防控政策合力。三、保障措施（一）强化组织领导成立慢性病综合防治工作领导小组，由政府分管领导任组长，卫生健康、财政、教育、人社等部门负责人为成员，统筹推进慢性病防控工作。各部门明确职责分工，将慢性病防控纳入年度重点工作，每半年召开1次工作推进会，确保任务落实。（二）保障经费投入建立政府主导、多渠道筹资的慢性病防控经费保障机制。财政部门将慢性病防控工作经费纳入年度预算，重点支持监测体系建设、健康促进、高危干预等工作；鼓励社会资本参与慢性病防控服务，通过政府购买服务、设立专项基金等方式，形成多元化投入格局。（三）严格考核评估制定慢性病综合防治工作考核指标体系，将慢性病防控核心指标（如慢性病过早死亡率、健康素养水平）纳入政府绩效考核和卫生健康工作评价。每年开展1次工作督导和效果评估，对成绩突出的单位和个人予以表彰，对落实不力的进行约谈整改。（四）加强宣传引导充分利用传统媒体和新媒体平台，宣传慢性病防控政策和健康知识，营造全社会