康复病人跟踪服务管理办法

康复病人跟踪服务管理办法第一章总则第一条制定目的与依据为规范康复病人跟踪服务工作，提升康复服务的连续性、精准性与质量，促进患者功能恢复及社会融入，依据《康复医疗中心基本标准（试行）》《社区康复服务规范》等相关规定，结合本机构（或区域）康复服务实际，制定本办法。第二条适用范围本办法适用于[机构/区域名称]内，经临床治疗后转入康复阶段、需持续康复指导与支持的患者（以下简称“康复病人”），包括但不限于神经系统疾病康复、骨关节疾病康复、老年慢性病康复等类型患者。第三条基本原则康复病人跟踪服务遵循“以人为本、全程连续、精准适配、协同联动”原则，整合医疗、康复、护理、心理等多学科资源，为患者提供个性化、专业化的跟踪服务。第二章服务对象与内容第四条服务对象（一）在本机构完成急性期治疗，经评估需后续康复干预的患者；（二）从其他医疗机构转入，需延续康复计划的患者；（三）居家康复期间，功能恢复未达预期或出现新康复需求的患者。第五条跟踪服务内容（一）康复评估定期对患者功能状态（如运动功能、日常生活活动能力、认知功能等）进行专业评估，动态调整康复目标与方案。评估工具包括但不限于Fugl-Meyer运动功能量表、Barthel指数评定量表、简易精神状态检查表（MMSE）等。（二）康复指导通过线上指导、家庭访视、门诊复诊等方式，为患者及家属提供康复训练技术指导（如运动疗法、作业疗法操作规范）、辅具使用建议、居家环境改造指导等。（三）健康管理监测患者基础疾病控制情况（如血压、血糖等），指导合理用药、膳食营养及生活方式调整，降低康复相关并发症风险。（四）心理支持关注患者心理状态，识别焦虑、抑郁等情绪问题，联合心理专业人员开展心理疏导或转介服务，提升康复依从性。（五）随访管理建立随访档案，记录患者康复进展、需求及反馈，根据随访结果优化服务策略。第三章组织与职责第六条管理组织成立康复病人跟踪服务管理小组，由机构（或区域）分管领导任组长，康复科、护理部、信息科、社区卫生服务中心（如适用）等部门负责人为成员，负责统筹规划、资源调配及质量监督。第七条岗位职责（一）康复医师负责患者康复诊断、方案制定与调整，指导康复治疗师、护士开展工作，参与疑难病例会诊。（二）康复治疗师执行康复训练计划，指导患者及家属掌握训练技术，记录训练效果，向医师反馈患者功能变化。（三）康复护士负责患者基础护理、并发症预防（如压疮、深静脉血栓防控），开展居家护理指导，协助收集患者健康信息。（四）个案管理员跟踪患者服务全流程，协调多学科团队沟通，维护患者档案，定期向管理小组汇报服务进展。（五）心理治疗师/社工第四章工作流程第八条出院前评估与计划制定患者出院前3个工作日内，由康复医师牵头，联合治疗师、护士开展出院评估，明确患者当前功能水平、居家康复需求及潜在风险。根据评估结果，制定《康复病人跟踪服务计划》，包含服务方式（如线上随访、家庭访视频率）、干预措施、预期目标及责任人员。第九条服务实施（一）随访启动患者出院后24小时内，个案管理员通过电话或线上平台完成首次随访，确认患者居家状态、康复计划知晓度，解答初步疑问。（二）分层跟踪根据患者功能障碍程度、居家康复条件，实行分层管理：高风险/重度功能障碍患者：每周至少1次电话随访+每月1次家庭访视（或门诊复诊），由康复医师、治疗师联合跟进；中风险/中度功能障碍患者：每2周1次电话随访+每2月1次门诊复诊，由治疗师、护士主导；低风险/轻度功能障碍患者：每月1次电话随访+每3月1次门诊复诊，由护士或社区康复人员跟进。（三）动态调整每次服务后，服务人员及时更新患者档案，若发现功能进展缓慢、并发症或新需求，24小时内提交管理小组，启动多学科会诊，调整服务计划。第十条信息管理建立康复病人跟踪服务信息系统，整合患者诊疗、康复、随访数据，实现多部门信息共享。个案管理员定期汇总分析数据，形成《康复跟踪服务质量报告》，为服务优化提供依据。第五章质量控制第十一条评估标准制定《康复病人跟踪服务质量评价指标》，涵盖：服务及时性：首次随访、问题响应、方案调整的时间符合率；康复效果：患者功能改善率（如Barthel指数提升幅度）、并发症发生率；患者满意度：通过线上问卷、现场访谈等方式，每季度调查患者及家属对服务的满意度，目标≥90%。第十二条监督与改进（一）管理小组每月抽查10%的患者档案，核查服务流程合规性、记录完整性；每季度开展现场督导，检查家庭访视、门诊复诊的服务质量。（二）每半年召开质量分析会，针对服务中存在的问题（如随访不及时、康复效果不佳），制定整改措施并跟踪落实。（三）鼓励患者及家属反馈意见，设立投诉与建议渠道（如线上平台、意见箱），对有效建议的采纳情况向患者公示。第六章保障措施第十三条人员保障（一）定期组织康复医师、治疗师、护士参加康复前沿技术培训（如智能康复设备应用、远程康复指导技巧），每年培训时长不少于40学时。（二）建立多学科联合查房、病例讨论机制，提升团队协作能力与问题解决能力。第十四条资源保障（一）配备必要的康复评估工具（如Fugl-Meyer评估量表、MMSE量表）、远程随访设备（如视频问诊终端、健康监测手环），保障服务开展。第十五条信息化保障优化康复跟踪服务信息系统，实现患者档案电子化管理