医院感染管理与控制操作指南

医院感染管理与控制操作指南医院感染管理是医疗质量管理的核心环节，直接关系患者安全、医疗质量与医院运营效率。随着医疗技术发展、耐药菌传播及新发传染病威胁，规范感染防控操作、构建科学管理体系已成为医疗机构高质量发展的必然要求。本指南结合临床实践与最新感控标准，从体系构建、重点环节防控、特殊部门管理、监测处置及质量改进等维度，梳理实用操作要点，为医疗机构感控工作提供参考。一、医院感染管理体系构建（一）组织架构与职责分工医疗机构需建立三级感染管理组织，明确各层级职责：医院感染管理委员会：由院领导、临床/医技/行政部门负责人组成，每季度召开会议，负责感控政策制定、重大方案审批及资源保障。感染管理科（感控科）：作为常设职能部门，承担感染监测、培训考核、质量督查、应急处置等职责，建议按床位数≥200:1配备专职感控人员。临床科室感控小组：由科主任、护士长及感控医师/护士组成，负责科室感控措施落实、医务人员培训、感染病例上报及自查整改。（二）制度与流程建设需建立覆盖全流程的感控制度体系，核心制度包括：感染监测与报告制度：明确病例定义（参照《医院感染诊断标准》）、报告时限（疑似/确诊感染24小时内上报，暴发事件2小时内上报）及电子/纸质双路径报告要求。手卫生管理制度：规定手卫生时机（接触患者前/后、操作前、接触体液后、接触环境后）、方法及设施配置（每床单元附近设手消毒剂，手术室/ICU等区域配备非接触式水龙头）。消毒隔离制度：细化环境清洁（如ICU物体表面每日消毒≥2次）、医疗器械消毒灭菌（如内镜“初洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”流程）、职业防护（如锐器伤“挤血-冲洗-消毒-报告”处理流程）等要求。二、重点环节感染防控操作（一）手卫生管理手卫生是防控感染最经济有效的措施，操作要点如下：时机：接触患者前（防交叉污染）、清洁/无菌操作前（防污染操作）、接触患者后（防携带病原体）、接触患者体液后（防自身感染）、接触患者周围环境后（防携带环境病原体）。方法：流动水洗手（适用于可见污染）：取适量洗手液，按“七步洗手法”揉搓≥15秒（掌心对掌心、手指交错、拇指环绕、指尖搓掌心等步骤），流动水冲净，干手巾/干手器干燥。速干手消毒（无可见污染时）：取足量速干手消毒剂（覆盖双手所有皮肤），揉搓至干燥（约30秒），无需用水冲洗。监测：每月抽查医务人员手卫生依从性（目标值≥95%），每季度开展手卫生效果监测（采样培养，细菌菌落数≤10cfu/cm²，外科手消毒≤5cfu/cm²）。（二）清洁、消毒与灭菌管理1.环境清洁分区管理：将诊疗区域分为清洁区（如办公室）、潜在污染区（如走廊）、污染区（如病房），清洁工具分区使用（标记颜色或区域），遵循“从洁到污”顺序清洁。高频接触表面：如床栏、心电监护仪按钮、门把手等，每日至少消毒2次；被患者体液污染时，立即用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭，作用30分钟后清水清洁。2.医疗器械处理复用器械：遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，如手术器械使用后立即去除血污，酶液浸泡（水温≤45℃），超声清洗，压力蒸汽灭菌（植入物需生物监测合格后方可使用）。内镜：软式内镜清洗需经过“初洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”，消毒后内镜细菌培养≤20cfu/件，无致病菌；硬式内镜首选压力蒸汽灭菌。（三）隔离技术应用1.标准预防所有患者均视为潜在感染源，采取“一患一消”（检查设备、床单元用后消毒）、安全注射（一人一针一管一巾一带）、呼吸道卫生（咳嗽时遮挡口鼻）等措施。2.额外预防接触隔离：适用于多重耐药菌（如MRSA）、艰难梭菌感染患者，安置单间或同病种同室，医务人员穿隔离衣、戴手套，诊疗后脱防护用品并手卫生。空气隔离：适用于肺结核、麻疹等经空气传播疾病，患者安置负压病房，医务人员戴医用防护口罩（N95及以上），病房通风/空气消毒（如紫外线照射1小时/次，或空气净化器）。（四）医疗废物管理分类收集：感染性废物（如污染敷料、标本容器）装入黄色双层包装袋，损伤性废物（如针头）放入防渗漏锐器盒，病理性废物（如截肢组织）低温暂存后移交有资质机构。暂存与转运：医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区，每日消毒，暂存时间≤48小时；转运时双袋封装，登记重量、种类、去向，资料保存≥3年。三、特殊部门感染防控要点（一）手术室术前准备：患者术前1日沐浴，手术部位备皮（尽量剪毛而非剃毛），手术室温度22-25℃、湿度40-60%，减少细菌滋生。术中防控：手术器械灭菌后生物监测每周1次，植入物每批次监测；术中保持手术间正压，限制人员流动，打开的无菌包4小时内未使用需重新灭菌。（二）重症医学科（ICU）多重耐药菌管理：对入住≥48小时患者开展耐药菌筛查（如鼻拭子、肛拭子），阳性患者单间隔离，护理操作最后进行，出院后终末消毒（含氯消毒剂擦拭所有表面，空气消毒1小时）。呼吸机相关性肺炎（VAP）防控：床头抬高30-45°，每日评估撤机指征，口腔护理每2-6小时1次（氯己定漱口液），呼吸机管路每周更换（污染时立即更换）。（三）血液透析室水处理系统：透析用水细菌菌落数≤100cfu/ml，内毒素≤0.5EU/ml；每台透析机每日消毒（化学消毒剂循环30分钟），透析器复用需严格评估（如乙型肝炎患者禁用复用）。患者管理：新入患者筛查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV，阳性患者专机透析，透析前后测体温，出现感染症状立即隔离。（四）新生儿病房母婴同室管理：母亲患传染病（如结核、疱疹）时暂停母婴同室，探视者穿清洁衣、戴口罩，洗手后方可接触新生儿。暖箱管理：暖箱内表面每日消毒，湿化水使用无菌水，每24小时更换，患儿出箱后终末消毒（含氯消毒剂擦拭，紫外线照射30分钟）。四、感染监测与应急处置（一）感染监测1.监测类型综合性监测：对全院住院患者开展感染率监测，每月统计感染率（目标值≤8%）、漏报率（目标值≤10%）。目标性监测：针对ICU导管相关感染（如中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）、手术部位感染等，监测感染率、危险因素（如导管留置时间）。2.数据应用每季度分析监测数据，绘制“感染率趋势图”，识别高风险科室/操作。如某科室手术部位感染率持续升高，需追溯术前备皮方法、抗菌药物使用时机等环节。（二）暴发事件处置应急预案：明确暴发定义（短时间内某区域出现≥3例同源感染），启动流程包括：隔离患者、加强消毒、开展流行病学调查（追溯感染源、传播途径）、采样送检（如环境物表、患者标本）。控制措施：如诺如病毒暴发时，暂停病房探视，呕吐物用含氯消毒剂（有效氯____mg/L）覆盖30分钟后清理，医务人员戴手套、防护面屏。（三）抗菌药物管理合理使用：根据药敏试验选药，限制Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物（给药时机为切皮前0.5-2小时，疗程≤24小时）。耐药菌干预：对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染患者，优先单间隔离，使用专用器械，治疗后器械需高水平消毒。五、人员培训与质量持续改进（一）感控培训体系新员工培训：入职时开展感控理论与操作培训（如手卫生、穿脱防护服），考核合格后方可上岗。在职培训：每半年开展感控专项培训（如新发传染病防控、耐药菌管理），手术室、ICU等重点科室每年开展应急演练（如职业暴露处置、暴发事件应对）。（二）质量督查与反馈定期检查：感控科联合护理部、医务科，每月抽查科室感控措施落实情况（如手卫生依从性、消毒记录完整性），形成“问题清单”反馈科室。PDCA循环：针对重复出现的问题（如某科室手卫生依从性低），制定整改计划（如增设手消毒剂、张贴提示标语），