保险理赔操作流程标准化文件

第一章总则为规范保险理赔操作流程，提升服务效率与质量，保障保险合同双方权益，依据《中华人民共和国保险法》及行业监管要求，结合公司业务实际，制定本标准化操作流程。本流程适用于公司承保的财产保险、人身保险等各类保险产品的理赔服务，特殊险种可参照本流程制定专项细则。第二章理赔启动与报案受理一、客户报案环节客户知悉保险事故发生后，应及时通过以下渠道报案（具体时限以保险合同约定为准，原则上财产险事故需24小时内、人身险事故需48小时内报案）：官方渠道：拨打公司全国统一客服热线、登录官方APP/微信公众号“理赔报案”模块提交信息；线下渠道：前往就近营业网点，或通过保险代理人/经纪人协助报案。报案时需提供核心信息：保单号（或投保人/被保险人姓名、身份证号）、事故发生时间/地点/原因、损失概况（如财产受损程度、人身伤害情况）。若事故涉及第三方责任（如交通事故），需同步说明第三方信息。二、保险公司受理要求1.即时响应：客服人员/受理专员需在接到报案后30分钟内完成报案登记，生成唯一案件编号，并通过短信/电话向客户反馈受理结果，明确告知后续需配合的事项（如查勘时间、资料提交要求）。2.资料预告知：根据险种及事故类型，一次性向客户明确需提交的基础资料（示例：财产险：事故证明（如消防认定书、警方回执）、损失清单、维修报价单；人身险：医疗发票、诊断证明、病历、伤残鉴定报告（如需））。资料可通过线上上传、邮寄、网点递交等方式提交，受理专员需同步告知资料提交的截止时限（原则上不超过5个工作日）。第三章现场查勘与事故调查一、查勘调度管理受理报案后，理赔部门需根据案件类型（如车险、家财险、人身险），在24小时内（偏远地区或恶劣天气可延长至48小时）调度具备资质的查勘人员（财产险需持公估师证，人身险需具备医学/调查背景）前往事故现场。查勘人员需携带相机、测量工具、调查笔录模板等设备。二、现场查勘实施规范1.财产险查勘：核实事故真实性：拍摄现场全景、受损标的特写，记录事故痕迹（如火灾烟熏痕迹、盗窃现场门窗破损情况）；核定损失范围：清点受损财产数量、型号，评估修复/重置成本（需参考市场报价、折旧率）；判定事故原因：结合现场证据、第三方证明（如消防报告），初步判断是否属于保险责任（如排除故意纵火、标的未年检等免责情形）。2.人身险查勘：核实被保险人身份：核对身份证、保单信息，确保“人证一致”；还原事故经过：走访目击者、调取监控（如需），确认事故发生的时间、地点、原因（如意外摔伤需核实现场环境）；关联伤情/病情：核对病历、诊断证明与事故的关联性（如交通事故导致的骨折需排除旧伤）。查勘人员需当场填写《查勘报告》，由客户（或相关方）签字确认。若发现疑点（如标的投保前已受损、被保险人故意自伤），需立即启动调查程序。三、事故调查流程对于复杂案件（如大额损失、涉嫌欺诈、责任不清），保险公司可委托第三方机构或内部调查组开展调查，调查内容包括：真实性核查：走访目击者、调取监控，核实当事人陈述的准确性；标的核查：财产险核查标的产权、投保前状态（如车辆是否改装），人身险核查被保险人既往病史、职业类别（是否与投保时声明一致）；原因追溯：如火灾事故需获取消防部门的《火灾事故认定书》，医疗事故需咨询医学专家意见。调查时限原则上不超过7个工作日（特殊案件可延长至15个工作日），调查结果需形成《调查报告》，作为理赔责任认定的核心依据。第四章损失核定与责任认定一、损失核定标准1.财产险定损：联合定损：保险公司定损员、公估机构、被保险人（或修理厂）三方共同核定损失，协商确定修复方案及金额，签署《定损协议》；争议处理：若定损金额存在争议，可委托行业协会或第三方评估机构重新定损，费用由责任方承担。2.人身险核损：医疗费用：剔除非保险责任费用（如美容项目、超医保目录用药），按合同约定的赔付比例（如社保内费用100%报销、社保外费用80%报销）核定；伤残/身故：依据《人身保险伤残评定标准》或合同约定的鉴定机构出具的报告，确定赔付等级（如一级伤残赔付100%保额）。二、责任认定规则理赔审核人员结合保险合同条款、事故证明、查勘/调查报告，判断事故是否属于保险责任：属于保险责任：明确赔付范围（如财产险的“全损”或“部分损失”）、赔付比例（如家庭财产险免赔额500元、赔付比例80%）、保额限制（如意外险身故保额50万元）；不属于保险责任：需书面出具《拒赔通知书》，详细说明拒赔依据（如“事故原因属于合同约定的‘战争’免责条款”），并告知客户申诉渠道（如向银保监投诉、申请仲裁或诉讼）。第五章理赔计算与核赔审核一、理赔金额计算理赔专员根据责任认定结果、定损金额，结合合同约定的赔付比例、免赔额等，计算最终赔付金额：财产险示例：赔付额=（损失金额-免赔额）×赔付比例（如损失10万元，免赔额500元，赔付比例80%，则赔付额=（____）×80%=____元）；人身险示例：医疗赔付额=（合理医疗费用-医保报销-免赔额）×赔付比例（如合理费用5万元，医保报销2万，免赔额5000元，赔付比例80%，则赔付额=（____）×80%=____元）。二、核赔审核机制1.分级审核：根据赔付金额设置审核层级（如赔付额＜5万元由理赔主管审核，5万-50万元由理赔经理审核，＞50万元需法务/风控部门联合审核）；2.审核内容：核查理赔计算的准确性（如公式是否正确、数值是否有误）、资料的完整性（如医疗发票是否齐全、定损协议是否签字）、责任认定的合规性（如免责条款是否履行明确说明义务）；3.审核时限：原则上不超过3个工作日，审核通过后进入赔付流程；审核不通过的，退回重审并书面说明原因（如“医疗发票缺少盖章，需补充后重新提交”）。第六章赔付结案与服务反馈一、赔付支付流程1.支付方式：优先采用银行转账（客户需提供有效银行卡信息，开户行、账号、户名需与被保险人一致），也可根据客户需求采用支票、线上支付（如支付宝、微信）等方式；2.支付时限：核赔通过后，1个工作日内完成支付操作（大额资金需走内部审批流程，最长不超过3个工作日），并向客户发送支付确认短信（含金额、预计到账时间）。二、结案归档要求1.资料归档：将理赔全流程资料（报案记录、查勘报告、定损协议、核赔文件、支付凭证等）整理归档，保存期限不少于5年（监管要求为“保险期间届满后5年”）；2.结案通知：通过短信、邮件或电话向客户发送结案通知，告知案件已处理完毕，客户可通过官方APP或客服查询理赔明细（如赔付金额构成、免赔额扣除原因）。三、服务反馈机制1.满意度调查：案件结案后3个工作日内，通过短信或电话邀请客户对理赔服务（时效、查勘人员态度、专业性等）进行评价，评价结果纳入理赔人员绩效考核；2.投诉处理：若客户对理赔结果或服务有异议，需在3个工作日内响应投诉，启动复查程序（如重新核查定损金额、责任认定依据），10个工作日内反馈处理结果（如“经复查，定损金额无误，已补充说明计算依据”）。第七章特殊情形处理一、预付理赔对于重大疾病（如癌症）、意外重伤（如重度烧伤）等急需资金的案件，客户可申请预付理赔。保险公司收到申请后，3个工作日内完成预付审核（核查病历、诊断证明的真实性），预付金额不超过预估赔付额的50%，预付后需在最终赔付时扣除。二、代位求偿财产险中，若事故责任由第三方承担（如车辆被追尾，对方全责但无赔偿能力），保险公司赔付后可依法行使代位求偿权：1.赔付后5个工作日内，向第三方发出《追偿通知书》，告知追偿金额及依据；2.跟进追偿进展（如协商还款、申请法院强制执行），直至追偿完成或法律程序终结。三、拒赔申诉客户对拒赔结果有异议的，可在收到《拒赔通知书》后15个工作日内，向保险公司提交申诉材料（如补充的事故证明、专家意见），保险公司需在10个工作日内完成复查并反馈结果。若仍有争议，客户可向银保监投诉或提起仲裁/诉讼。第八章附则1.本流程标准自发布之日起实施，由公司理赔管理部门