离断肢体体外保存修复临床实践指南（2025版）

离断肢体体外保存修复临床实践指南（2025版）演讲人：医学生文献学习断肢保存与移植定义01断肢保存与移植定义肢体原位再植：自身原位再植是将肢体离断后，通过直接或间接方法再植入原位同种异体肢体移植：同种属不同基因型个体间的肢体移植肢体组织结构源于不同胚层，是具有不同解剖结构、组织形态、功能的血管化复合组织，属于带血管复合组织同种异体移植（vascularizedcompositetissueallotransplantation，VCA）的一种断肢保存与移植定义断肢保存：完全离断的肢体在再植手术前的存放方式常用保存方式为清洁敷料包扎后冷藏（0~4℃）保存低温、保存液等方法可有效延长离断肢体再植时限离断肢体静态低温保存技术相关临床问题02临床问题1：静态冷藏技术保存离断肢体的最佳温度？推荐意见1：静态冷藏为现阶段肢体保存金标准离断肢体放清洁干燥容器密封，间接置于冰水混合物保存常用温度0~4℃，优势为简单、经济、有效证据质量高，强推荐核心机制：0~4℃减慢细胞内酶促反应、能量消耗及新陈代谢，延长组织保存时间，维持活性抑制微生物繁殖，减少感染操作简便无需繁杂仪器，快速降温延长保存时间局限为无法完全阻止代谢，保存时间有限临床问题1：静态冷藏技术保存离断肢体的最佳温度？证据概述：环境温度每降10℃，组织细胞代谢减约50%0℃时代谢降至生理水平10%~12%温度低于冰点会生成冰晶，破坏细胞结构功能多项研究证实最适温度为0~4℃，兼顾降代谢与防损伤37℃降至4℃可大幅降低组织呼吸耗氧速率，延长体外保存时间，提升移植后功能4℃时组织ATP需求与消耗成比例减少，减轻能量负担，减少次黄嘌呤堆积及氧化应激损伤4℃环境下各类组织缺血耐受性优于室温临床问题2：离断肢体的静态冷藏技术保存时限？推荐意见2：静态冷藏可降组织代谢，延长保存时间手足部（尤其手指、足趾）肌肉含量少，再植时限可延至12h含大量肌肉组织肢体，保存时间≤6h证据质量高，强推荐核心机制：静态冷藏仍有氧气消耗与能量代谢缺血时间延长，冷缺血损伤加重，无氧代谢致乳酸蓄积、ATP耗竭，引发Na+/K+-ATP泵功能下降、细胞膜破坏、细胞水肿变性次黄嘌呤堆积加重氧化应激损伤，需控制保存时间临床问题2：离断肢体的静态冷藏技术保存时限？证据概述：静态冷藏为金标准，推荐保存≤6h保存7h后肌肉组织会因冷缺血发生严重凝固性坏死大鼠实验证实静态冷藏虽延长肢体存活时间，但6h后肌肉结构与力量明显改变手部同种异体移植物静态冷藏平均5.5h，个别可达13h肌肉组织对缺血最敏感；手指等肌肉极少部位缺血耐受强，低温冷藏可存12h含大量肌肉肢体长时间保存后再植效果差核心原则为越早再植效果越好，保存时限延长依赖离断体状况及规范保存临床问题3：离断肢体的静态低温浸泡保存技术和保存液选择？推荐意见3：低温等渗液体浸泡法通过低温灌注降组织代谢率，保存液提供营养、抗炎、抗感染，延长保存时间证据质量高，弱推荐核心机制：静态冷藏经济简便，但保存时限多为4~6h肢体再植时限取决于骨骼肌，其缺血耐受仅4h保存液可防细胞水肿、抑炎症、供营养、防感染，维持离体肢体结构功能稳定等渗低温浸泡助于延长保存时间，保留再植/移植潜力临床问题3：离断肢体的静态低温浸泡保存技术和保存液选择？证据概述：静态干燥冷藏无法满足临床转运需求，低温等渗液体浸泡研究增多Euro-Collins溶液浸泡法优于低温肢体灌注与传统静态干燥冷藏，最长可存78h4℃该溶液保存大鼠后肢12h，肌肉ATP下降，出现局灶性坏死、透明变性UW溶液联合丁二酮一肟，再植后组织ATP更高、细胞损伤更少、肌肉挛缩更轻ETK保存液与UW器官保存液，可有效保护移植肢体肌肉功能形态，提高长期保存后移植存活率等渗液体低温浸泡或成未来肢体保存新技术临床问题4：深低温冷冻保存离断肢体的临床应用与优化？推荐意见4：静态低温保存分3类：静态冷藏（0~4℃）、过冷保存（略低于0℃未结冰）、深低温冷冻保存（-196℃液氮）深低温冷冻可显著降代谢、减慢组织变性，延长断肢体外保存时间证据质量低，弱推荐核心机制：深低温冷冻大幅降代谢速率，延缓组织变性、减轻缺血损伤，实现长时间稳定保存，拓宽再植时间窗保护细胞结构完整与活性，提升再植成功率，促进术后恢复临床问题4：深低温冷冻保存离断肢体的临床应用与优化？证据概述：大鼠后肢深低温保存14d再植成功，术后3个月血供、组织存活良好临床应用于离断手指，保存后再植外观与功能预后佳可解决断指无法立即再植难题，保存10d、30d均再植成功且功能良好可完好保存大鼠断肢结构功能，无明显细胞死亡迹象联合UW溶液可提升断肢移植成功率与功能恢复水平现存挑战：复温易因冰晶形成、冷冻保护剂暴露致细胞损伤冻融破坏细胞聚集体，降低恢复概率解冻期细胞外渗透压剧变引发渗透应激，损害细胞活力未来关键方向为优化解冻方案，提升解冻后肢体恢复概率临床问题4：深低温冷冻保存离断肢体的临床应用与优化？证据概述：大鼠后肢深低温保存14d再植成功，术后3个月血供、组织存活良好临床应用于离断手指，保存后再植外观与功能预后佳可解决断指无法立即再植难题，保存10d、30d均再植成功且功能良好可完好保存大鼠断肢结构功能，无明显细胞死亡迹象联合UW溶液可提升断肢移植成功率与功能恢复水平现存挑战：复温易因冰晶形成、冷冻保护剂暴露致细胞损伤冻融破坏细胞聚集体，降低恢复概率解冻期细胞外渗透压剧变引发渗透应激，损害细胞活力未来关键方向为优化解冻方案，提升解冻后肢体恢复概率离断肢体机械灌注保存技术相关临床问题03临床问题5：机械灌注法保存离断肢体的有效性？推荐意见5：机械灌注为有望替代传统SCS的新兴技术经机械泵+肢体固有血管系统，持续动态灌注特制保存液，模拟生理血液灌注，供给营养氧气、排出代谢废物、减轻缺血再灌注损伤相较SCS，在组织保存、功能评估、损伤修复上优势显著证据质量高，弱推荐核心特点：灵活性与可控性高，可依肢体情况、保存需求，精准调整灌注液成分、流速、温度、灌注时间个性化设置实现最佳保存效果，提升保存质量，维持肢体生理功能与活性，缩短缺血时间、延长保存时长临床问题5：机械灌注法保存离断肢体的有效性？证据概述：可延长肢体缺血时间、改善组织保存效果，相较SCS，氧合与营养输送更佳，能清除有害代谢产物猪离体肢体自体血液灌注12h，同种异体移植成功，验证可行性与有效性机械灌注12h，肢体肌肉收缩、温度、电解质稳定性优于SCS低温无细胞离体灌注可保存肢体24h，组织效果同SCS4h，减少肌肉损伤与全身炎症反应UW液低温灌注18h再植，肌肉、神经刺激评估效果优于SCS机械灌注24h，肢体活力与功能显著优于SCS常温机械灌注可维持骨骼肌电刺激收缩性至少24h静态冷藏+短时机械灌注后再植，可恢复血管阻力、降血钾与乳酸，延长保存时间，提升功能恢复效果临床问题6：机械灌注技术保存离断肢体时温度和压力选择？推荐意见6：机械灌注需选合适压力、温度、流量，最大化保存肢体生理功能与细胞活性常用灌注温度分常温（35~38℃）、亚常温（25~34℃）、低温（0~12℃灌注压力随温度调整，低温30mmHg、亚常温50mmHg、常温70mmHg（1mmHg=0.133kPa）证据质量高，弱推荐核心原则：精准控温控压，保障组织能量代谢与氧气供应，清除代谢废物与二氧化碳，避免组织损伤，维持肢体功能与活性灌注压力过高致组织水肿、加重负担，过低致营养氧气供应不足灌注压力与温度存在动态相互影响，需兼顾匹配，满足肢体营养与氧气需求临床问题6：机械灌注技术保存离断肢体时温度和压力选择？证据概述：恒温恒压下含氧Steen溶液灌注，低温（8~10℃）+低灌注压（30mmHg）可保存肢体超24h低温（10~12℃）灌注模型中，30mmHg低压更贴合生理灌注，维持解剖结构完整，低温灌注压设30mmHg左右可减少水肿亚常温异位灌注系统中，高灌注压加重组织水肿与筋膜间室压力，50mmHg左右控制性灌注可降水肿，肢体灌注前后增重控制在3.1%±0.4%常温（38℃）灌注压70mmHg、亚常温（28℃）50mmHg、低温（10℃）30mmHg，常温70mmHg保存效果最佳，减少缺血再灌注损伤临床问题7：离断肢体机械灌注保存液的选择与优化？推荐意见7：理想灌注液可持续供氧与营养、清除代谢废物、减轻缺血再灌注损伤，提升保存效果、延长时限最常用UW液、HTK保存液；证据质量高，弱推荐核心要求：模拟人体生理环境，具备保护细胞膜、抗炎抗菌功能持续灌注供给营养氧气，减轻组织水肿，维持组织活性UW液为高渗高黏度高钾溶液，灌注后组织水肿发生率低HTK液为低钠低钙、微高钾、富组氨酸溶液，缓冲能力强，减轻细胞组织水肿临床问题7：离断肢体机械灌注保存液的选择与优化？证据概述：灌注液含含氧脱细胞灌流液、血红蛋白灌注液、无细胞平衡液等，配方优化后并发症减少，技术有望成标准方案，目前仍处临床前期含氧脱细胞灌流液低温机械灌注，体外保存时间较SCS延长4~6倍低钾右旋糖酐灌注液可保存肢体24h脱细胞Perfadex灌注液灌注12h，减少细胞组织损伤，降低再植不良反应风险葡聚糖富集Phoxilium溶液效果同Steen溶液，成本低且无需冷藏含氧红细胞灌注液可恢复肌肉收缩功能与血管阻力，延长保存时间、助力肢体修复，存在免疫、感染、溶血风险HBOC-201可维持肌肉收缩性10.6h，改善组织氧合，规避血液灌注风险，效果同含氧红细胞溶液；UW液添加PrC-210自由基清除剂，可减少冷缺血所致再灌注损伤离断肢体TIVS相关临床问题04临床问题8：离断肢体TIVS的适应证和禁忌证？推荐意见8：TIVS通过桥接受损血管远近端临时血管通路，快速恢复离断肢体血供，缩短缺血时间适用于特殊环境下肢体不完全离断伤、肢体血管损伤（尤其肱动脉、腘动脉等主要血管损伤）；禁忌证含重度休克、缺血时间长、严重污染或毁损性肢体损伤等证据质量中，弱推荐核心机制：TIVS为损伤控制性手术，可改善肢体血流灌注，缓解缺血所致肌肉、神经坏死，延长确定性手术间隔禁忌证患者行TIVS易致毒素回流加重机体负担或感染扩散临床问题8：离断肢体TIVS的适应证和禁忌证？证据概述：最早提出血管损伤早期建立远端肢体灌注的重要性血管损伤程度与缺血时间显著影响再植成活率及功能TIVS可降低肢体创伤后截肢率，下肢复杂血管损伤尽早植入利于肢体保存资源/技术有限、长时间转运时，TIVS可快速有效保存肢体，在延长肢体保护时间、移植中具潜在价值肢体缺血合并其他部位损伤时，TIVS可提高再植成活率及功能禁忌证场景行TIVS会增加毒素回流，极端损伤情况截肢更具可行性，脓毒症、血流动力学不稳定创伤患者需慎重使用临床问题9：离断肢体TIVS的关键技术？推荐意见9：TIVS操作中，转流装置选择、抗凝及血管固定是提升疗效、减少并发症的关键技术证据质量中，强推荐核心要点：肢体热缺血每延长1h，保肢成功率下降10%TIVS操作简便、能快速恢复血流，为血管损伤保肢的损伤控制学技术关键在于选合适转流装置、有效抗凝除栓、做好转流管固定与更换临床问题9：离断肢体TIVS的关键技术？证据概述：关键技术含确定损伤血管部位/长度、转流管置入与固定操作流程为夹闭血管远近端，测量管腔/损伤范围，选适配转流装置，清创血栓与损伤血管，肝素盐水冲洗后置管，观察通畅性常用转流装置有Javid管、Sund管、Argyle管、Pruitt-Inahara管（操作简便、管壁坚韧、可监测流量压力）建议用Fogarty导管清栓，肝素盐水抗凝防血栓复发TIVS为应急方案，后续需行确切血管重建（可考虑解剖外搭桥避开炎症区）上肢严重创伤离断再植用大隐静脉移植桥接，可提高存活率、助力远期功能恢复血运重建后行远端筋膜切开减压，能提升保肢率离断肢体自体异位寄养再回植相关临床问题05临床问题10：肢体离断伤自体异位寄养再回植的适应证和并发症？推荐意见10：断肢异位寄养再回植术是挽救特殊疑难断肢的新技术全身/局部条件不允许原位再植时，将离断肢体移植于自身健康部位临时重建血运维持存活，择期原位回植恢复功能适用于严重创伤、血流动力学不稳定、肢体节段性毁损伤等，尤其适用于儿童肢体离断伤常见并发症为受区感染、脓毒血症、受区血管损伤等证据质量中，弱推荐核心特点：属特殊肢体保存形式，可同步保存修复肢体并等待再植时机，保存时间长，无免疫反应儿童上肢离断伤再生能力强，寄养再植效果优于假肢临床问题10：肢体离断伤自体异位寄养再回植的适应证和并发症？证据概述：适用指征含手指/上肢离断伤、儿童肢体离断伤，肢体近端损毁重但远端完整、无一期再植条件者，多发伤/多系统创伤、血流动力学不稳定者，合并张力性气胸/脾破裂/腹膜后血肿者，多指离断伤一期无法全部再植需为二期创造条件者，破坏性节段性损伤需最大限度保留组织者禁忌证含环指离断、离断肢体烧冻伤/复合伤、热缺血>8h、严重动脉粥样硬化、精神不稳定者早期并发症与受区微血管塌陷/血栓形成相关，感染为各期需警惕风险，脓毒血症可致器官功能障碍甚至危及生命，需综合全身及局部情况评估临床问题11：离断肢体异位寄养技术的寄养部位选择？推荐意见11：寄养部位选择需兼顾手术暴露易度、血管变异度、血管管径匹配度、手术便利性，及受供区软组织覆盖需求前臂毁损离断（伴皮肤/肌肉/神经/血管长段缺损）者，对侧健康前臂或小腿内侧为最佳受区；证据质量中，弱推荐核心原则：基于离断肢体与供区解剖特点，优先选血管恒定、操作空间充足、体位舒适的部位小腿内侧软组织丰富、胫后血管管径适配，可同步重建感觉运动功能足背动脉表浅，适用于手部/手指寄养胸壁、腋窝为备选部位临床问题11：离断肢体异位寄养技术的寄养部位选择？证据概述：上肢离断伤多选中对侧小腿内侧或前臂远端掌侧，前臂远端桡侧血管丰富、口径一致、操作便捷，可缩短手术时间胸背血管蒂长、软组织覆盖好，无需血管移植，为临时寄养优选桡动脉管径粗、血管蒂长，是前臂远端/手部离断寄养的理想吻合血管，周边皮瓣选择充足踝关节可用于手部离断寄养再植腹部、大腿前外侧血管网络丰富、软组织覆盖佳，适用于血管较粗的离断肢体上肢离断合并长段血管缺损时，小腿为理想部位足背部可寄养离断手部，再植后可保留行走能力临床问题12：离断肢体自体异位寄养再回植的关键技术？推荐意见12：术前详尽规划，术中骨端固定、受区血管吻合、软组织覆盖为关键技术寄养中吻合运动/感觉神经，可减轻肌肉失神经性萎缩，促进感觉及神经肌肉功能恢复证据质量中，弱推荐核心要点：血运重建为核心，需尽可能多吻合血管，动静脉比例>1∶2，预防肿胀、血栓、血管危象保留健康软组织以增加覆盖、避免吻合口感染，保留肌腱长度为运动功能恢复创造条件再植时机选全身情况恢复、寄养肢体成活、残端创面洁净无感染时，可行短缩回植或组织瓣移植重建外形功能临床问题12：离断肢体自体异位寄养再回植的关键技术？证据概述：术前需精细规划，采用开放式/负压式敷料技术保留关键结构及长度，尽可能保留健康血管以优化血运重建一期手术最大化保留肌腱长度，术后予抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，连续监测血氧饱和度判断寄养肢体血运二期原位回植后需康复训练防肌腱粘连条件允许时尽早回植，同步修复软组织缺损、肌腱、神经吻合时保障动静脉比>1∶2，增强静脉回流减轻肿胀，术后常规行筋膜切开减压防肌肉坏死离断肢体异种寄养相