安庆医专妇科学课件：宫颈癌

宫颈癌

安庆医专子宫颈癌

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。

安庆医专病因

病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：早婚、性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济状况、种族和地理环境等因素有关高危男子HSV-II、HPV等安庆医专

宫颈癌的组织发展

1.宫颈上皮的生理：

子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，宫颈阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞—柱交接部或鳞柱交界

”安庆医专此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。在原始鳞—柱交接部和生理性鳞—柱交接部间所形成的区域称移行带区，此为宫颈癌好发部位。安庆医专在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：1).鳞状上皮化生

当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为4.5~5.5，偏酸），移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。安庆医专2).鳞状上皮化宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。安庆医专2.子宫颈癌的形成过程当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展：不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生安庆医专宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上皮异常分化的程度将宫颈不典型增生分为三级轻度（I级）病变局限在上皮层下1/3中度（II级）病变局限在上皮层下2/3重度（III级）病变几乎累及全部上皮层（>2/3）。即重度不典型增生和原位癌安庆医专当诱发的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。宫颈原位癌CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders

首先提出）。安庆医专宫颈上皮内瘤变的概念：（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称,它包括了宫颈非典型增生和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，即由宫颈非典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理过程。目前已被国内外学者较为广泛采用。安庆医专根据病变程度CIN又分为三个级别：CINI级：轻度不典型增生CINII级：中度不典型增生CINIII级：重度不典型增生+原位癌各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%~15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。安庆医专安庆医专病理子宫颈癌以鳞状细胞癌为主占80%~85%，腺癌仅占15%左右，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。鳞状细胞癌1.大体宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸润癌时可有四种不同类型。安庆医专子宫颈癌外观形态外生型（菜花型）最常见，癌组织向外生长，呈息肉状或乳头状突起，逐渐形成菜花状赘生物，也称菜花型。组织脆，易出血。外生型子宫颈癌外观形态内生型（浸润型）癌组织向颈管或向组织内生长，在宫颈表面有结节形成，使宫颈肥大而硬，整个宫颈膨大如桶状。内生型子宫颈癌外观形态溃疡型外生型和内生型进一步发展时，癌组织坏死脱落，可形成凹陷性溃疡。溃疡型子宫颈癌外观形态颈管型癌灶发生在子宫颈外口，隐蔽于宫颈管。

颈管型2.镜下

1).镜下早期浸润癌关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过５mm，宽度不超过７mm。安庆医专2).宫颈浸润癌指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过７mm以上。呈网状或团块状融合浸润。根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。I级，分化较好，愈后较好，５年生存率68.3%。III级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。腺癌约占15％左右，癌组织浸润颈管壁使宫颈膨大如桶状，镜下分三型:粘液腺癌,宫颈恶性腺瘤,鳞腺癌.愈后差。安庆医专转移途径三种：1.直接蔓延

2.淋巴转移

3.血行转移宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹股沟深浅,腹主动脉旁、晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。安庆医专临床分期正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分期方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、２０００年，分期为通过妇检三合诊得出的临床分期。安庆医专子宫颈癌的临床分期

0期原位癌Ⅰ期癌灶局限在宫颈ⅠA

肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。ⅠA1

间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmⅠA2间质浸润深度>3mm至5≤mm，宽度≤7mmⅠB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变>ⅠA2

IB1临床可见癌灶最大直径≤4cmⅠB2临床可见癌灶最大直径>4cm安庆医专Ⅱ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下１／３

ⅡA无宫旁浸润

ⅡB

有宫旁浸润安庆医专Ⅲ期癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下１／３，导致肾盂积水或无功能肾ⅢA癌累及阴道下１／３，但未达盆壁ⅢB癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾ⅣA

癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜ⅣB

远处转移安庆医专安庆医专分期时应注意事项：通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III期。由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为I期或II期者，也应定期为III期。

安庆医专临床表现症状：一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：安庆医专1).阴道流血特点是：接触性出血年轻患者性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。安庆医专2).阴道排液：阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。有恶臭味.3).如随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重及下肢肿痛。严重者导致输尿管梗阻,肾盂积水,尿毒症。4).晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。安庆医专体征.：根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。如：CIN、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现，但浸润癌如为外生型，可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附着脓苔。内生型宫颈膨大成桶状，如形成溃疡整个宫颈有时成空洞，表面附着坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆。安庆医专诊断

如果患者有接触出血，分泌物多，应排除宫颈癌。需要作详细查体及有关辅助检查：1.宫颈刮片细胞学检查：由于宫颈易于暴露便于观察，取材方便,通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。目前临床上多采用TBS分类法安庆医专碘试验：

方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。正常宫颈和阴道鳞状上皮含丰富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。若不着色为阳性，说明此处上皮不含糖元或缺乏，多见于宫颈炎、肿瘤、囊肿、斑痕，它对癌无特异性，主要是明确病变的危险区，便于确定取材部位，以期提高诊断率。安庆医专3.阴道镜检查：Colposcopy

在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。安庆医专4.宫颈和宫颈管活检：这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，在可疑部位活检,或选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。如刮片可疑,活检阴性时,搔刮颈管送病理.

（涂片III级以上）安庆医专5.宫颈锥切术：当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术安庆医专鉴别诊断1.宫颈息肉或宫颈糜烂2.宫颈结核3.宫颈乳头状瘤（湿疣）4.子宫内膜癌转移至宫颈与宫颈腺癌相鉴别安庆医专治疗应根据临床不同期别,年龄,生育要求及全身情况,医疗技术条件采取不同的治疗方法：1.宫颈上皮内瘤样病变：

CINI级按炎症处理。

CINII级应采用电熨、冷冻、激光或锥切。CINIII级多主张子宫全切术，若年轻需要生育 者可锥切，应严密定期复查。安庆医专39♦宫颈浸润癌：采用手术、放疗、手术+放疗手术Ia1：经腹全子宫切除术，卵巢正常者保留Ia2：子宫根治术，必要时盆腔淋巴结清扫术Ib-IIa

期：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术放疗适用于各期患者，主要晚期或无法手术者腔内照射和腔外照射

处理原则化疗主要用于中晚期或复发转移的宫颈癌患者近年来化疗作为手术或放疗的辅助治疗,可通过静脉或介入化疗.如局部肿瘤大可先化疗待肿瘤缩小后再手术.如顺铂,紫杉醇对放疗有增敏作用,方案有PVB,BIP等联合化疗方案.安庆医专预后：与