2025年度家庭医生签约服务工作实施方案

2025年度家庭医生签约服务工作实施方案第一章总则1.1制定依据依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2023〕12号）、《XX省家庭医生签约服务管理办法（2024修订）》及《XX市“十四五”基层卫生健康规划》，结合本区2024年度绩效考核结果与居民健康需求调查数据，制定本实施方案。1.2年度目标2025年12月31日前，实现：（1）常住人口签约率≥78%，重点人群签约率≥95%；（2）签约居民基层就诊率≥75%，区域内住院下转率≥35%；（3）签约居民健康素养水平较2024年提升8个百分点；（4）家庭医生团队满意度≥92%，医保基金用于签约服务支出占比≥18%。1.3适用对象本方案适用于XX区卫生健康局、XX区财政局、XX区医保分局、XX区疾控中心、XX区妇幼保健院、XX区人民医院、10家社区卫生服务中心、68家社区卫生服务站、全体注册家庭医生团队及签约居民。第二章组织体系与职责2.1区级领导小组组长：区卫生健康局局长；副组长：区财政局副局长、区医保分局副局长；成员：疾控、妇幼、人民医院、信息公司、人保健康公司负责人。下设办公室（设在基层卫生科），负责日常调度、绩效评估、资金清算。2.2专业机构职责（1）区疾控中心：负责签约居民重大慢病风险评估、疫苗接种外展、健康教育课程库更新；（2）区妇幼保健院：负责0—6岁儿童及孕产妇签约包优化、高危孕产妇专案管理；（3）区人民医院：建立“签约绿色号源池”，每日投放不低于门诊号源总量25%的专科号源，优先向家庭医生开放；（4）信息公司：保障“XX家医云”平台7×24小时运行，数据上传延迟≤5分钟；（5）人保健康公司：开发“家医补充险”，赔付目录与基本医保衔接，年度保费≤120元/人。2.3社区卫生服务中心主任为签约服务第一责任人，设置“签约服务管理办公室”（以下简称“签管办”），配备专职人员≥3人，负责团队组建、协议归档、绩效分配、投诉处理。2.4家庭医生团队每支团队由1名注册全科医生（队长）、1名公共卫生医师、1名社区护士、1名健康管理师组成，服务人口控制在1800±200人。团队内部实行“AB角”制度，任何岗位空缺≤3个工作日须由同级人员补位。第三章签约产品设计与定价3.1基础包（免费）国家基本公共卫生服务项目全部内容+常见病多发病诊疗+就医路径指导。3.2普惠包（个人自付60元/年）在基础包上增加：（1）颈动脉超声1次；（2）糖化血红蛋白1次；（3）中医体质辨识与调养方案1份；（4）线上图文问诊不限次数，2小时内响应。3.3个性化包（个人自付260元/年）在普惠包上增加：（1）动态血压监测1次；（2）肺功能+FeNO检测1次；（3）居家智能血压计租借1年（押金200元可退）；（4）三级医院MDT会诊绿色通道1次；（5）家庭病床巡诊4次。3.4资金分担与医保支付医保基金按“普惠包30元、个性化包120元”标准直接拨付至社区卫生服务中心；剩余部分由居民个人支付，可使用医保个人账户。财政对低保、重残、计生特殊家庭三类人群实行全额补助，按“先缴后补”流程，年度清算。第四章签约流程与操作步骤4.1居民端步骤1：打开“健康XX”小程序→点击“家医签约”→人脸识别实名认证；步骤2：系统自动匹配就近团队→展示团队医生简介→居民选择→阅读电子协议→在线签名；步骤3：选择签约包（基础/普惠/个性化）→在线支付或自动识别民政补助身份→生成签约二维码；步骤4：预约首次履约→按预约时间到中心完成体检→医生回传数据→系统发送“签约成功”短信。4.2医生端步骤1：登录“XX家医云”医生工作站→进入“签约管理”→查看待签约居民列表；步骤2：电话核实居民需求→评估健康风险等级（红/黄/绿）→勾选相应服务包；步骤3：打印纸质协议（一式两份）→双方签字→扫描上传PDF→系统自动生成签约编号；步骤4：72小时内建立电子健康档案→完成首次健康评估→制定个性化健康管理计划→推送至居民端。4.3特殊人群批量签约对于养老机构、中小学校、大型企业，采用“集中签约+移动体检车”模式：（1）中心提前5个工作日向区签管办报备；（2）体检车配备DR、B超、检验设备，现场完成采血、拍片；（3）使用CA证书批量电子签章，协议生效时间以系统回传时间为准；（4）7日内完成所有实验室检测结果审核并推送。第五章服务内容与频次5.1基本医疗（1）常见病诊疗：团队门诊每周≥5个半天，居民预约优先；（2）转诊：需三日内回访，转诊后7日内完成随访；（3）长处方：对高血压、糖尿病等慢病患者，一次可开具12周药量，系统设置“用药安全提醒”。5.2公共卫生（1）0—6岁儿童：新生儿访视≥2次，0—3岁健康管理8次，4—6岁3次；（2）孕产妇：孕早期建册率≥95%，产后访视≥2次；（3）65岁及以上老年人：健康体检1次，中医体质辨识1次，跌倒风险评估1次；（4）高血压、2型糖尿病：季度面对面随访各1次，年度并发症筛查1次；（5）严重精神障碍：规范管理率≥90%，危险性评估≥4次/年；（6）肺结核：督导服药率100%，家庭密切接触者筛查率100%。5.3健康管理（1）“1+1+1”健康评估：签约后1周内完成首次评估，1个月后复核，1季度后效果评价；（2）AI语音随访：对高血压居民，系统每周自动外呼，异常数据实时推送护士；（3）运动干预：与区文体局共享“15分钟健身圈”数据，为肥胖居民开具“运动处方”，每月更新。第六章绩效考核与资金分配6.1考核维度（1）签约真实性：电话核查+入户核查，虚假签约一票否决；（2）服务利用率：年度内签约居民到团队就诊次数≥2次；（3）健康管理效果：高血压控制率≥70%，糖尿病控制率≥65%；（4）居民满意度：区统计局第三方调查，满意度＜85%扣减当季度20%绩效；（5）医保基金使用合规性：违规使用一经查实，追回资金并处以2倍罚款。6.2考核流程季度预拨、年终清算。每季度末月25日前，中心上传数据→区签管办48小时内完成初评→公示3天→无异议后拨付。6.3绩效分配比例团队内部分配：全科医生45%，公共卫生医师20%，社区护士20%，健康管理师10%，中心统筹5%。对年度考核优秀团队（前20%），财政额外奖励5万元/支，用于继续教育与设备更新。第七章信息化支撑7.1数据标准执行《WS/T482—2016居民健康档案基本数据集》《WS445—2014电子病历基本数据集》；所有上传数据须通过区域健康信息平台质控网关，质控通过率≥99%。7.2互联互通（1）与市医保信息平台：实现医保结算单据实时回传，延迟≤30秒；（2）与市药品追溯系统：家庭医生开具处方时自动核验药品追溯码；（3）与区民政局：共享低保、重残、高龄独居老人名单，每月更新一次。7.3数据安全采用“三级等保2.0”标准，所有数据访问记录留存≥15年；家庭医生移动端使用双因子认证（数字证书+动态口令），任何异常登录30分钟内自动冻结账号并短信通知中心主任。第八章质量控制与风险预案8.1医疗质量（1）建立“家庭医生临床路径库”2025版，覆盖50种常见病；（2）每月随机抽取5%门诊病历进行专家质控，甲级病历率≥95%；（3）抗菌药物使用强度≤20DDDs，每超标1个百分点扣减团队绩效500元。8.2感染防控（1）中心设立预检分诊台，发热患者引导至发热门诊；（2）家庭医生出诊携带“一次性出诊包”，包含手消、外科口罩、PE手套、利器盒；（3）发现甲类传染病2小时内网络直报，乙类6小时内直报，迟报1例扣减全年绩效1万元。8.3突发事件预案（1）重大医疗纠纷：启动“1+3”应急响应，1小时内中心主任到场，3小时内区卫健局、司法所、保险公司联合介入；（2）信息系统瘫痪：启用离线版客户端，本地缓存≤24小时数据，系统恢复后4小时内补传；（3）自然灾害：台风橙色预警时，移动体检车就地转为临时医疗点，储备应急药品≥60种，72小时自我保障。第九章培训与能力建设9.1培训计划（1）全科医生：完成市级“金牌家医”培训≥60学时，考核通过率100%；（2）社区护士：PICC维护、胰岛素泵调整等专项技能实操培训≥20学时；（3）健康管理师：国家职业资格三级以上持证率100%，新增“营养配餐”模块；（4）乡村医生：对38家村卫生室人员开展“云课堂”每月1次，全年覆盖≥10个主题。9.2继续教育积分建立“XX区家庭医生学院”线上平台，年度获得国家级Ⅰ类学分≥5分，省级Ⅱ类学分≥10分，与职称晋升挂钩。9.3教学科研与XX医科大学全科医学系共建“社区教学门诊”，2025年接收实习生≥60人；鼓励团队申报市级以上课题，对获批课题按1:1配套经费，最高20万元。第十章宣传与居民互动10.1精准传播（1）与区融媒体中心合作制作“我的家庭医生”短视频100条，播放量目标1000万次；（2）在“抖音”“快手”开设“XX家医直播间”，每月2场，在线答疑≥50人次/场；（3）电梯海报：覆盖全区1200部电梯，更新周期3个月。10.2积分兑换居民参与健康讲座、自我管理小组、线上问卷可获得“健康豆”，100豆兑换1次颈动脉超声或中医理疗。10.3意见闭环在“健康XX”小程序设置“吐槽入口”，投诉24小时内响应、7个工作日内办结，办结满意度＜90%的，扣减中心年度绩效2%。第十一章监督与法律责任11.1行政监督区卫健局联合医保、财政、审计部门每年开展2次飞行检查，对虚假签约、过度诊疗、套取医保资金等行为，依据《社会保险法》第八十七条、《执业医师法》第三十七条，吊销医师执业证书并追究刑事责任。11.2人大政协监督每半年邀请区人大代表、政协委员视察签约服务，形成书面意见，区卫健局30日内书面回复整改情况。11.3社会监督聘请20名“居民观察员”，随机暗访，发现问题经核实后给予500—2000元奖励。第十二章实施时间表2024年12月：完成方案修订、资金预算、信息化升级招标；2025年1月：召开动员大会、团队重新竞聘、协议印刷；2025年2月：完成重点人群（高血压、糖尿病、65岁以上）签约率≥60%；2025年6月：半年考核，签约率≥75