医学影像诊断入门：急诊蛛网膜下腔出血 CT 课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊蛛网膜下腔出血CT课件前言01前言作为急诊科的影像护士，我常守在CT室门口，看着推床如急流般穿过走廊——其中最让我神经紧绷的，是那些手捂头部、面色苍白的患者。他们可能正经历着颅内最凶险的“隐形炸弹”：蛛网膜下腔出血（SAH）。蛛网膜下腔出血是急诊科的“时间杀手”，约占急性脑卒中的5%-10%，但致死率高达40%，且24小时内再出血风险达20%。对这类患者而言，“黄金1小时”不仅是救治窗口，更是生死线。而CT，正是这条生命线上最锋利的“探照灯”——它能在5分钟内明确出血，比腰椎穿刺更早、更安全；能定位出血部位，指导后续介入或手术；还能预判并发症，比如是否合并脑内血肿或脑积水。今天，我想以去年冬天接诊的一位患者为例，和大家一起从CT影像出发，聊聊急诊SAH的诊断与护理全程。这不仅是影像科与临床的协作课，更是一场与时间、与死神的“接力赛”。病例介绍02病例介绍记得那是个寒风刺骨的冬夜，凌晨2点，120的警笛声划破寂静。推床刚进抢救室，我就听见患者王师傅（58岁，建筑工人）的呻吟：“大夫，我头疼得要炸了！”他妻子红着眼眶补充：“他3小时前在工地搬砖时突然喊头疼，接着恶心吐了两次，现在脖子都硬了。”我快速扫了眼生命体征：血压185/110mmHg（平时130/80），心率105次/分，意识清楚但烦躁，双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射灵敏。最典型的体征出现了——颈强直（+），克氏征（+）。这让我立刻联想到：“自发性SAH？”5分钟后，患者被推进CT室。平扫轴位图像上，我盯着显示器——基底池、双侧外侧裂、环池像被“撒了层盐”，呈现均匀高密度影（CT值约60-80Hu）；鞍上池部分被血填充，脑沟内也可见线状高密度。更关键的是，脑实质内未见明显血肿，脑室系统无扩大。结合病史，这是典型的“原发性蛛网膜下腔出血”，出血最可能的来源是颅内动脉瘤（约占85%）。病例介绍“马上联系神经外科！”我一边打印胶片，一边在检查单上标注：“SAH（Fisher分级Ⅱ级），建议DSA进一步明确责任血管。”护理评估03护理评估从CT室回到抢救室，护理评估必须分秒必争。SAH的护理评估不是简单的“查体征”，而是要像“剥洋葱”一样，从患者的生理、心理到社会支持，层层剖析潜在风险。病史采集——找“炸弹”的线索王师傅的病史里藏着关键信息：无高血压病史（但发病时血压骤升），无外伤史（排除外伤性SAH），吸烟30年（20支/日），偶尔饮酒。这些都是颅内动脉瘤的高危因素（吸烟使风险增加11倍，高血压是独立危险因素）。身体评估——盯“动态变化”生命体征：血压185/110mmHg（需警惕再出血），呼吸22次/分（深快，与疼痛有关），体温37.8℃（吸收热？感染？需动态观察）。神经系统：意识GCS评分15分（E4V5M6），但烦躁明显；双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏（暂无脑疝）；颈强直（+），克氏征（+）（脑膜刺激征典型）；四肢肌力Ⅴ级，病理征（-）（无局灶性神经功能缺损）。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软无压痛（排除急腹症）。心理社会评估——解“焦虑的结”王师傅妻子攥着CT报告，手指发颤：“大夫，他会不会瘫痪？能治好吗？”王师傅自己也咬着牙说：“我家还有俩娃没结婚，可不能出事……”焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑），家庭支持系统良好，但经济压力较大（建筑工人，无医保）。护理诊断04护理诊断基于评估，我们列出了5项核心护理诊断，每项都像一根“警报线”，需要重点监测：急性疼痛（头痛）与蛛网膜下腔血液刺激脑膜及颅内压增高有关依据：患者主诉“爆炸样头痛”，NRS评分8分（10分制），伴恶心、呕吐。潜在并发症：再出血与颅内动脉瘤未闭合、血压控制不佳有关依据：SAH后24小时再出血风险最高（约20%），患者血压185/110mmHg（高于基础值），烦躁可能诱发颅内压波动。潜在并发症：脑血管痉挛（CVS）与血液分解产物刺激血管有关依据：Fisher分级Ⅱ级（出血量中等），CVS高发于出血后3-14天（高峰期5-7天）。焦虑与疾病突发、预后不确定及经济压力有关依据：患者及家属反复询问病情，GAD-7评分12分，睡眠差（3小时未入睡）。知识缺乏（疾病相关知识）与首次发病、未接受过相关教育有关依据：患者及家属不了解SAH的病因、治疗流程及护理配合要点。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标不是“纸上谈兵”，而是要转化为具体的、可操作的行动。我们为每个诊断制定了“时间表”和“路线图”。急性疼痛：48小时内NRS评分≤3分环境干预：将病房调至暗光线（减少光刺激），保持安静（噪音＜40分贝），避免不必要的搬动（头部抬高15-30，促进静脉回流）。药物干预：遵医嘱予尼莫地平（缓解血管痉挛）、对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，防出血），必要时加用劳拉西泮（缓解烦躁）。非药物干预：指导患者用“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）放松，我握着王师傅的手说：“您试着把注意力放在呼吸上，疼会轻一点。”潜在再出血：住院期间不发生再出血绝对卧床：严格卧床4-6周（包括进食、排便），床头抬高15-30，翻身时保持头、颈、躯干直线位（防颈部扭曲致颅内压波动）。我特意在床头挂了醒目的“绝对卧床”标识，还和家属“约法三章”：“他要坐起来喝水？不行！要侧身？我来帮他。”血压管理：目标收缩压140-160mmHg（过低可能诱发脑缺血，过高增加再出血风险）。每15分钟测血压1次，用微量泵泵入乌拉地尔，根据血压调整速度。王师傅问：“我平时血压不高，现在为啥要降压？”我解释：“您的血管像老化的水管，血压太高容易‘崩’，咱们得让它‘悠着点’。”诱因控制：保持大便通畅（予乳果糖口服，避免用力排便）；指导患者用放松技巧（如听轻音乐）缓解烦躁；避免用力咳嗽（必要时予镇咳药）。潜在脑血管痉挛：早发现、早干预密切观察：每2小时评估意识、瞳孔、肢体活动（CVS典型表现：意识嗜睡、偏瘫、失语）；监测TCD（经颅多普勒）血流速度（＞200cm/s提示严重痉挛）。尼莫地平泵入：1-2mg/h持续泵入（注意监测血压，防止过低），我常半开玩笑对王师傅说：“这个药是给血管‘做按摩’的，有点贵但必须坚持打。”扩容治疗：遵医嘱予羟乙基淀粉扩容（维持中心静脉压8-12cmH₂O），保证脑灌注。4.焦虑：3天内GAD-7评分≤7分信息透明：用“简单图+口语化”解释病情：“您的脑表面血管破了，血漏到蛛网膜下腔刺激了脑膜，所以头疼脖子硬。CT已经看到出血位置，下一步要做脑血管造影（DSA）找‘破口’，可能需要微创夹闭或栓塞。”潜在脑血管痉挛：早发现、早干预情感支持：王师傅妻子总偷偷抹泪，我拉着她的手说：“我理解您着急，但您稳定了，他才更有信心。咱们一起记护理本，把每天的进步记下来。”我们真的做了个“加油本”，上面写着：“第1天：头疼从8分降到6分；第2天：能喝半碗粥了……”家庭参与：教会家属做“无痛护理”（比如擦脸时动作轻，翻身时托住腰部），让他们觉得“能帮上忙”，减少无力感。知识缺乏：出院前掌握核心注意事项一对一宣教：用“提问-回答”模式：“王师傅，您觉得现在最该避免什么？”“用力大便？”“对！那如果便秘了怎么办？”“找护士，不自己使劲。”图文手册：我们自制了“SAH患者须知”，画着“绝对卧床”“保持情绪”“按时服药”的漫画，王师傅边看边笑：“这画得真像我，躺着还皱眉头呢！”并发症的观察及护理06并发症的观察及护理SAH的并发症像“连环雷”，一个处理不好，可能引发多米诺效应。我们总结了3类最危险的并发症，每类都有“观察清单”和“应急方案”。1.再出血（最凶险，致死率50%）观察要点：突然剧烈头痛（“比之前疼十倍”）、意识障碍（从清醒变嗜睡或昏迷）、血压骤升（＞200/120mmHg）、呕吐加重。应急护理：立即通知医生，保持呼吸道通畅（头偏向一侧），快速建立静脉通道（备急救药），准备急诊CT复查。我曾见过一位患者，刚说“头没那么疼了”，5分钟后突然抽搐，就是再出血的典型表现——所以“好转”可能是假象，必须警惕。并发症的观察及护理2.脑血管痉挛（最常见，发生率30%-70%）观察要点：发病3天后出现意识进行性下降（如GCS评分从15降到13）、偏瘫（一侧肢体抬不起来）、失语（说不出熟悉的物品名字）。护理重点：持续尼莫地平泵入（不能随意调速！），监测CVP（中心静脉压），必要时予3H治疗（高血压、高血容量、血液稀释）。记得王师傅第5天说“左胳膊没劲”，我们立即做了TCD，提示血流速210cm/s，提前干预后没发展成脑梗死。急性脑积水（约15%患者发生）观察要点：意识障碍加重、呕吐频繁、双侧瞳孔不等大（一侧散大）、呼吸节律改变（如潮式呼吸）。护理配合：紧急联系CT复查（可见脑室扩大），准备行脑室外引流（EVD），术后重点观察引流袋高度（高于外耳道10-15cm）、引流量（每日＜500ml）及性状（血性→淡血性→清亮）。健康教育07健康教育出院前一天，王师傅坐在床边收拾东西，感慨：“我一开始以为就是普通头疼，差点耽误了。”健康教育不是“发张纸”，而是要让患者把“保命知识”刻进脑子里。疾病知识：“为什么会得这个病？”用通俗的话解释：“您的脑血管像水管，长期吸烟、血压高会让管壁变薄，形成‘鼓包’（动脉瘤）。搬砖时一用力，‘鼓包’破了，血漏到脑表面，就成了SAH。”2.用药指导：“这些药必须吃！”尼莫地平：“出院后还要吃3周，每天3次，不能漏服，它能预防血管再‘抽筋’。”降压药：“您现在血压正常了，但动脉瘤没处理前，血压必须保持在140/90mmHg以下，高了就找医生调药。”3.生活方式：“这些事坚决不能做！”3个月内避免剧烈运动（如搬重物、跑步）、用力排便（多吃香蕉、喝蜂蜜水）、情绪激动（打麻将别太较真）。戒烟戒酒：“烟里的尼古丁会让血管更脆，酒也一样，必须戒！”王师傅挠挠头：“那我以后就喝茶吧，老伴儿盯着呢。”随访计划：“这些时间点必须来！”012周后复查CT（看出血吸收情况）；021个月后做DSA（明确动脉瘤位置，决定是否手术）；03有头痛加重、呕吐、肢体无力，立即来急诊！总结08总结送走王师傅那天，他妻子硬塞给我一袋老家带来的红枣：“姑娘，谢谢你们救了他。”我摸着那袋还带着体温的红枣，突然想起刚入行时带教老师说的话：“SAH