脑血管疾病概述及分类

医学教育系列脑血管疾病概述及分类第一章脑血管疾病简介疾病定义脑血管疾病是因脑血管病变或血流障碍引起的脑部疾病总称,涵盖多种临床类型和病理机制主要分类主要包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病及颅内静脉血栓形成三大类别疾病负担脑血管疾病的流行病学现状394万年新发卒中病例我国每年新发卒中约394万例,占全球卒中病例的三分之一,疾病负担巨大23%卒中死亡占比2021年卒中死亡占总死亡的23%,已成为我国居民的首要死因之一卒中类型分布缺血性卒中占72%,是最常见的类型脑出血占22%,病情更为凶险蛛网膜下腔出血占6%,致死率高脑血管疾病的临床重要性四高特征高发病率:每年近400万新发病例高致残率:约75%存在不同程度残疾高死亡率:占总死亡原因的23%高复发率:5年内复发风险达30-40%未来挑战随着人口老龄化加剧,脑血管疾病的发病人数将持续增长,疾病负担将进一步加重,给医疗卫生系统带来巨大压力应对策略早期预防和综合干预刻不容缓,需要建立完善的三级预防体系,加强健康教育和危险因素管理第二章脑血管疾病的主要分类框架缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作和各类脑梗死,占所有卒中的72%出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下腔出血,病情凶险,死亡率高颅内静脉血栓形成较为少见但临床表现多样,需要影像学确诊其他特殊类型包括脑血管炎、脑血管畸形、动脉盗血综合征等罕见类型缺血性脑血管病详解短暂性脑缺血发作(TIA)短暂性脑缺血发作是脑血管疾病的重要预警信号,具有以下特征:神经功能缺损症状短暂,通常在1-2小时内完全恢复影像学检查无脑梗死证据被称为"小中风",是即将发生脑梗死的危险信号需要积极干预预防完全性卒中发生脑梗死(缺血性卒中)脑梗死是最常见的脑血管疾病类型:脑局部血液循环障碍导致脑组织缺血缺氧性坏死引起相应神经功能缺损,症状持续≥24小时可遗留永久性残疾需要及时识别并在时间窗内进行溶栓或取栓治疗脑梗死的分类依据2015年中国脑血管病分类标准,脑梗死可细分为以下主要类型:大动脉粥样硬化性脑梗死包括颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉等主要血管闭塞综合征,常见于动脉粥样硬化患者脑栓塞包括心源性栓塞(如心房颤动)、动脉源性栓塞及其他来源栓塞,栓子随血流阻塞远端血管小动脉闭塞性脑梗死又称腔隙性脑梗死,多发生在脑深部穿支小动脉,与高血压、糖尿病密切相关脑分水岭梗死发生在相邻动脉供血区交界处,常因低灌注或微栓子引起出血性脑梗死梗死灶内继发出血,多见于心源性栓塞溶栓后其他特殊类型包括病因不明的隐源性卒中和多种病因并存的混合型缺血性脑血管病的临床综合征颈动脉系统闭塞综合征供应大脑半球前2/3区域,闭塞时出现典型症状:对侧肢体无力或瘫痪(偏瘫)对侧感觉障碍失语(优势半球受损)同向偏盲凝视障碍椎-基底动脉系统闭塞综合征供应脑干、小脑和大脑后部,临床表现包括:眩晕、恶心呕吐共济失调、步态不稳视物模糊、复视吞咽困难、构音障碍交叉性瘫痪(病灶侧脑神经麻痹,对侧肢体瘫痪)腔隙性梗死特点:小动脉闭塞表现为腔隙性梗死,单个病灶症状相对轻微,但反复发作可导致血管性认知障碍和帕金森综合征出血性脑血管病概述脑出血原发性非创伤性脑实质内出血,最常见于高血压患者。血液突破脑组织进入脑实质,形成血肿并压迫周围脑组织蛛网膜下腔出血(SAH)多因动脉瘤破裂或血管畸形引起,血液进入蛛网膜下腔。典型表现为"霹雳样头痛"其他颅内出血包括硬膜下血肿、硬膜外血肿等,多与外伤相关,需要根据出血部位和量决定治疗方案出血性脑血管病起病急骤,病情凶险,死亡率和致残率均高于缺血性卒中,需要紧急救治和密切监护脑出血的分类按出血部位分型基底节区出血最常见,占50-60%,典型"三偏征":偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲丘脑出血占20-30%,表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍及特殊眼征脑叶出血占10-20%,根据受累脑叶不同表现各异脑干出血占5-10%,病情最为凶险,死亡率极高小脑出血占5-10%,表现为眩晕、共济失调、枕部剧痛脑室出血可原发或继发,易引起脑积水和颅内压增高按病因分型高血压性脑出血:占80%以上,长期高血压导致小动脉病变破裂血管畸形出血:动静脉畸形、海绵状血管瘤破裂动脉瘤破裂:囊状动脉瘤或夹层动脉瘤凝血功能障碍:抗凝药物过量、血友病、血小板减少等其他:脑淀粉样血管病、脑肿瘤卒中、烟雾病等蛛网膜下腔出血分类01动脉瘤破裂先天性动脉瘤:最常见,占70-80%,多位于Willis环动脉分叉处动脉硬化性动脉瘤:多见于老年人,常位于基底动脉感染性动脉瘤:由细菌性心内膜炎或脑膜炎引起外伤性动脉瘤:颅脑外伤后形成的假性动脉瘤02脑血管畸形破裂脑动静脉畸形(AVM):动脉与静脉直接相通,无毛细血管网海绵状血管瘤:由扩张的薄壁血管组成静脉性血管瘤:由异常扩张的静脉构成03非动脉瘤性蛛网膜下腔出血影像学未发现动脉瘤或血管畸形的蛛网膜下腔出血,可能病因包括烟雾病、血液系统疾病、脑静脉系统血栓形成等颅内静脉血栓形成(CVT)脑静脉窦血栓形成静脉窦是脑静脉血液回流的主要通道:上矢状窦血栓:最常见,表现为头痛、癫痫、意识障碍横窦血栓:常见,可引起颅内压增高乙状窦血栓:可继发于中耳炎海绵窦血栓:较少见,常继发于面部感染脑静脉血栓形成浅静脉血栓:大脑浅表静脉深静脉血栓:内脑静脉、基底静脉等病因复杂多样:包括感染、妊娠产褥期、口服避孕药、凝血功能异常、脱水、肿瘤、外伤等。临床表现多样化,可表现为头痛、癫痫、局灶神经功能缺损、意识障碍等,诊断主要依赖MRI、MRV或CTV等影像学检查其他脑血管疾病脑血管炎原发性:孤立性中枢神经系统血管炎继发性:感染性(结核、梅毒、真菌)、免疫相关性(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎)脑血管畸形脑动静脉畸形:先天性血管发育异常海绵状血管瘤:由异常扩张血管组成的良性病变毛细血管扩张症:罕见遗传性疾病其他特殊类型脑动脉盗血综合征:锁骨下动脉盗血肌纤维发育不良:中青年女性多见脑淀粉样血管病:老年人脑叶出血常见病因脑血管疾病的危险因素高血压最重要的可控危险因素,是脑出血和腔隙性脑梗死的首要病因。收缩压每升高10mmHg,卒中风险增加30%糖尿病使脑卒中风险增加2-4倍,加速动脉粥样硬化进程,影响侧支循环建立血脂异常高总胆固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯及低高密度脂蛋白均增加卒中风险心房颤动使卒中风险增加5倍,是心源性脑栓塞的最主要原因,需要规范抗凝治疗吸烟使卒中风险增加2-4倍,损伤血管内皮,促进血栓形成肥胖与缺乏运动肥胖增加高血压、糖尿病、血脂异常风险,缺乏运动是独立危险因素不健康饮食高盐、高脂、低蔬果饮食增加卒中风险,钠摄入过多与高血压密切相关脑血管疾病的临床表现预兆1运动功能障碍偏瘫:一侧肢体无力或完全瘫痪,是最常见症状失语:语言表达或理解困难,优势半球损伤吞咽困难:可导致误吸性肺炎,需警惕共济失调:动作不协调,小脑或脑干病变2头痛头晕剧烈头痛:突发"霹雳样"头痛提示蛛网膜下腔出血持续性头痛:伴恶心呕吐提示颅内压增高局部头痛:可能提示出血部位眩晕:旋转感,常见于后循环缺血3感觉与视力障碍偏身感觉障碍:一侧肢体麻木、感觉减退或异常视力障碍:视物模糊、复视、视野缺损同向偏盲:双眼同侧视野缺损4精神意识异常意识障碍:嗜睡、昏迷,提示病情严重认知障碍:记忆力下降、定向力障碍性格改变:情感淡漠或易激惹5植物神经功能紊乱乏力:全身无力、易疲劳心悸:心跳加快或不规则恶心呕吐:可能提示颅内压增高或后循环受累脑血管疾病的诊断手段影像学检查CT扫描首选急诊检查,快速鉴别出血与缺血,超急性期缺血不敏感MRI扫描敏感性高,可早期发现缺血病灶,评估梗死范围和缺血半暗带血管造影DSA为金标准,CTA、MRA为无创选择,评估血管狭窄、闭塞或畸形实验室检查血脂检查:总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C血糖检查:空腹血糖、糖化血红蛋白凝血功能:PT、APTT、INR、D-二聚体血常规:评估血液系统疾病生化检查:肝肾功能、电解质等临床量表评估NIHSS评分:美国国立卫生研究院卒中量表,评估神经功能缺损严重程度GCS评分:格拉斯哥昏迷评分,评估意识水平脑出血评分:预测脑出血患者30天死亡率mRS评分:改良Rankin量表,评估功能预后脑血管疾病的临床管理要点1快速识别"中风120"口诀:1看1张脸(面瘫),2查2只胳膊(肢体无力),0(聆)听语言(言语不清)"BEFAST"口诀:Balance(平衡),Eyes(眼睛),Face(面部),Arms(手臂),Speech(言语),Time(时间)2急性期救治时间窗管理:缺血性卒中静脉溶栓4.5小时内,血管内治疗6-24小时绿色通道:优化院前急救和院内流程,缩短DNT时间并发症防治:控制血压、血糖,预防感染、深静脉血栓等3多学科协作卒中单元:神经内科、神经外科、介入、康复等多学科团队早期康复:尽早开始康复训练,促进功能恢复全程管理:从急性期到恢复期的连续性照护4预防复发危险因素控制:严格管理血压、血糖、血脂规范药物治疗:抗血小板、抗凝、他汀等定期随访:监测病情变化,调整治疗方案脑血管疾病的预防策略一级预防健康生活方式:戒烟限酒,避免被动吸烟合理膳食,减少钠盐摄入,增加蔬果适量运动,每周至少150分钟中等强度有氧运动控制体重,维持健康BMI(18.5-24)心理平衡,减轻精神压力早期筛查:定期体检,识别高危人群,及时干预二级预防针对病因的治疗:抗血小板治疗:阿司匹林、氯吡格雷等抗凝治疗:心房颤动患者使用华法林或新型口服抗凝药他汀类药物:稳定斑块,降低LDL-C血管重建:颈动脉内膜剥脱术或支架置入术目标:减少卒中复发,降低心血管事件风险危险因素管理高血压:目标<140/90mmHg,糖尿病或肾病患者<130/80mmHg糖尿病:控制HbA1c<7%,预防微血管和大血管并发症血脂异常:LDL-C<1.8mmol/L(极高危),他汀类药物为基础心房颤动:根据CHA₂DS₂-VASc评分决定是否抗凝视觉化脑血管疾病分类脑血管疾病缺血性脑血管病TIA；脑梗死；小动脉闭塞出血性脑血管病脑出血；蛛网膜下腔出血；基底节区出血颅内静脉血栓形成窦性静脉血栓；皮质静脉血栓缺血性卒中病因分型(TOAST分类)大动脉粥样硬化型(40%)心源性栓塞型(25%)小动脉闭塞型(20%)其他明确病因型(5%)不明原因型(10%)脑出血常见部位分布基底节区(50-60%)丘脑(20-30%)脑叶(10-20%)脑干(5-10%)小脑(5-10%)总结与展望重大公共卫生问题脑血管疾病是我国居民的首要死因和致残原因,每年新发病例近400万,占全球卒中负担的三分之一。随着人口老龄化加剧和生活方式改变,疾病负担将持续增长,给家庭和社会带来沉重压力。早期识别与干预的重要性时间就是大脑,快速识别卒中症状并及时就医至关重要。"中风120"和"BEFAST"等快速识别工具的推广应用,以及卒中中心和绿色通道的建设,显著提高了急性期救治成功率。同时,积极控制危险因素,开展健康教育,可有效降低发病风险。规范分类指导精准诊疗完善的脑血管疾病分类体系是精准诊疗的基础。根据TOAST分型、出