新生儿呼吸窘迫综合征诊疗指南

新生儿呼吸窘迫综合征诊疗指南一、概述新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称肺透明膜病（HMD），主要是由于肺表面活性物质（PS）缺乏所致，多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。其临床特点为出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。NRDS是引起早产儿死亡的重要原因之一，及时诊断和有效治疗对于改善患儿预后至关重要。二、病因和发病机制（一）PS缺乏PS是由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌的一种磷脂蛋白复合物，其主要成分是磷脂，约占80%，其中磷脂酰胆碱（PC），即卵磷脂是起表面活性作用的重要物质。PS具有降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，保持功能残气量，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出等作用。早产儿由于肺泡Ⅱ型上皮细胞发育不成熟，PS合成和分泌不足，导致肺泡表面张力增加，呼气末肺泡萎陷，肺顺应性降低，肺内分流增加，从而引起严重的通气/血流比例失调和低氧血症。此外，糖尿病母亲所娩婴儿、剖宫产儿、围生期窒息、低体温、重度Rh溶血病等因素也可影响PS的合成和分泌，增加NRDS的发生风险。（二）肺结构发育不成熟早产儿肺解剖结构发育不完善，肺泡数量少，气体交换面积小，肺血管丰富，毛细血管与肺泡间距离较近，液体容易渗出至肺泡内，进一步加重肺的损伤。（三）其他因素围生期窒息、酸中毒、低体温等可抑制PS的合成和分泌，同时可导致肺血管痉挛，肺血流减少，加重肺组织缺氧和损伤。此外，炎症介质的释放也可破坏PS的功能，增加NRDS的发生和发展。三、临床表现（一）症状1.出生时多正常：NRDS患儿出生时大多表现正常，一般在生后6小时内出现呼吸窘迫，严重者生后即可出现。2.进行性呼吸困难：表现为呼吸急促，频率常超过60次/分，随着病情进展，呼吸困难逐渐加重，出现呼气性呻吟、青紫、吸气性三凹征等。呼气性呻吟是由于呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留，以保持一定的肺容量和功能残气量，防止肺泡萎陷。3.呼吸暂停：病情严重时可出现呼吸暂停，这是由于呼吸中枢受到抑制或呼吸肌疲劳所致。呼吸暂停时间过长可导致严重的低氧血症和高碳酸血症，进一步加重病情。4.其他症状：患儿可出现肌张力低下、反应差、喂养困难等全身症状，严重者可出现休克、心力衰竭、肺出血等并发症。（二）体征1.胸廓扁平：由于肺不张和肺顺应性降低，胸廓可呈扁平状，呼吸运动减弱。2.肺部听诊：早期可闻及呼吸音减低，以后可闻及细湿啰音，这是由于肺泡内液体渗出和肺不张所致。3.发绀：患儿可出现不同程度的发绀，以口唇、甲床等部位明显，这是由于低氧血症导致血液中还原血红蛋白增多所致。四、辅助检查（一）实验室检查1.血气分析：可出现低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。动脉血氧分压（PaO₂）降低，二氧化碳分压（PaCO₂）升高，pH值降低。动态监测血气分析有助于判断病情的严重程度和治疗效果。2.血生化检查：可检测血糖、血钙、血电解质等指标，了解患儿的内环境状态。NRDS患儿常可出现低血糖、低血钙等并发症，应及时进行纠正。3.血常规：可了解患儿的白细胞计数、血红蛋白等情况，有助于判断是否存在感染等并发症。（二）胸部X线检查胸部X线检查是诊断NRDS的重要手段，其特征性表现如下：1.毛玻璃样改变：两肺野透亮度普遍降低，可见弥漫性均匀分布的细小颗粒状阴影，似毛玻璃样，这是由于肺泡内充满液体和气体混合形成的微小液泡所致。2.支气管充气征：在毛玻璃样阴影的背景下，可见清晰的支气管充气征，即支气管内气体充盈，呈树枝状透亮影，延伸至肺野周边。支气管充气征是NRDS的重要X线表现之一。3.白肺：病情严重时，两肺野可呈白色，肺野内几乎无气体，心影和纵隔轮廓不清，称为白肺，提示肺广泛萎陷和实变。胸部X线表现的动态变化与病情的严重程度和治疗效果密切相关，一般在生后2448小时病情最重，以后随着病情好转，X线表现逐渐改善。（三）超声检查近年来，超声检查在NRDS的诊断和病情评估中也发挥了重要作用。超声可清晰显示肺部的结构和病变情况，表现为肺野内弥漫性的低回声或无回声区，伴有支气管充气征。超声检查还可用于监测胸腔积液、气胸等并发症的发生。（四）PS功能测定目前临床上可通过检测羊水或气管吸引物中的PS成分来评估PS的功能。常用的指标包括卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值、磷脂酰甘油（PG）含量等。L/S比值≥2提示肺成熟，<1.5提示肺未成熟；PG阳性提示肺成熟。但这些检查方法操作复杂，临床应用受到一定限制。五、诊断（一）高危因素早产儿、糖尿病母亲所娩婴儿、剖宫产儿、围生期窒息等是NRDS的高危因素，对于具有这些高危因素的新生儿，应密切观察其呼吸情况。（二）临床表现出生后6小时内出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟、吸气性三凹征等呼吸窘迫表现，结合胸部X线检查有典型的毛玻璃样改变、支气管充气征等表现，可诊断为NRDS。（三）鉴别诊断1.湿肺：又称新生儿暂时性呼吸增快，多见于足月儿或剖宫产儿。出生后数小时内出现呼吸增快，但一般情况好，症状较轻，胸部X线表现为肺纹理增粗、模糊，可见叶间积液等，一般在23天内症状缓解。2.B族链球菌肺炎：临床表现与NRDS相似，但常有孕妇胎膜早破、产程延长等病史，患儿多有感染中毒症状，血培养可阳性，胸部X线表现为肺部浸润影，抗生素治疗有效。3.膈疝：出生后即出现呼吸困难，但腹部凹陷，患侧胸部可闻及肠鸣音，胸部X线检查可见患侧胸腔内有充气的肠管影，纵隔向对侧移位。六、治疗（一）一般治疗1.保暖：将患儿置于适中温度的暖箱或辐射保暖台上，维持体温在36.537℃，减少热量和水分的散失。2.监测：密切监测患儿的生命体征，包括心率、呼吸、血压、体温、经皮血氧饱和度等，定期进行血气分析、血常规、血生化等检查，了解病情变化。3.营养支持：保证患儿足够的营养和液体摄入，可采用母乳喂养或配方奶喂养。对于病情严重不能经口喂养的患儿，可给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质。4.维持内环境稳定：根据血气分析和血生化检查结果，及时纠正酸中毒、低血糖、低血钙等内环境紊乱。（二）氧疗和呼吸支持1.吸氧：对于轻度呼吸窘迫的患儿，可先给予头罩吸氧或鼻导管吸氧，维持经皮血氧饱和度在90%95%。但应注意避免长时间高浓度吸氧，以免引起氧中毒。2.持续气道正压通气（CPAP）：CPAP是治疗NRDS的重要方法之一，可通过鼻塞或面罩等方式给予一定的气道正压，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例。一般初始压力为46cmH₂O，根据病情可适当调整压力。CPAP适用于轻、中度NRDS患儿，使用过程中应密切观察患儿的呼吸情况和血气分析结果。3.机械通气：对于CPAP治疗无效或病情严重的患儿，应及时给予机械通气治疗。常用的机械通气模式包括间歇正压通气（IPPV）、同步间歇指令通气（SIMV）等。机械通气参数应根据患儿的年龄、体重、病情等进行个体化调整，维持血气分析结果在正常范围。同时，应注意预防机械通气相关并发症的发生，如肺气漏、呼吸机相关性肺炎等。（三）PS替代治疗1.适应证：对于诊断明确的NRDS患儿，应尽早给予PS替代治疗。一般在生后24小时内应用效果最佳。2.剂型和剂量：目前临床上常用的PS制剂有天然制剂和合成制剂。天然制剂效果较好，常用剂量为100200mg/kg。3.给药方法：PS一般通过气管插管注入肺内，给药前应先清理气道分泌物，将PS制剂缓慢注入气管内，然后用复苏囊加压通气12分钟，使PS在肺内均匀分布。根据病情可重复给药12次，间隔时间为612小时。（四）抗生素治疗对于有感染高危因素的NRDS患儿，应常规给予抗生素治疗，以预防和治疗肺部感染。可选用青霉素类或头孢菌素类抗生素，根据病情和细菌培养结果调整抗生素的种类和剂量。（五）其他治疗1.表面活性物质联合吸入一氧化氮（iNO）治疗：对于严重NRDS患儿，PS联合iNO治疗可进一步改善氧合，降低肺动脉压力，提高治疗效果。2.液体通气：液体通气是一种新型的呼吸支持技术，通过向肺内注入全氟碳化合物等液体，改善气体交换和肺顺应性。但该技术目前仍处于研究阶段，临床应用较少。七、预后NRDS的预后与患儿的胎龄、病情严重程度、治疗是否及时有效等因素有关。随着PS替代治疗和呼吸支持技术的不断发展，NRDS的病死率明显降低，但仍有部分患儿可发生支气管肺发育不良（BPD）、脑室内出血（IVH）、视网膜病变（ROP）等并发症，影响患儿的生长发育和生活质量。因此，对于NRDS患儿应进行长期的随访和康复治疗。八、预防（一）产前预防1.糖皮质激素应用：对于有早产风险的孕妇，在妊娠2434周时，可给予糖皮质激素促进胎儿肺成熟。常用的糖皮质激素为地塞米松或倍他米松，一