肾内科急进性肾小球肾炎诊疗指南

肾内科急进性肾小球肾炎诊疗指南一、概述急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）是一组病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或无尿，进行性肾功能减退，预后恶劣的肾小球肾炎。病理特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾小球肾炎。二、流行病学急进性肾小球肾炎发病率较低，约占肾活检患者的2%5%。可发生于任何年龄，但有青年和中老年两个发病高峰。男性略多于女性。三、病因和发病机制（一）病因1.原发性急进性肾小球肾炎：病因不明，占RPGN的50%70%。2.继发性急进性肾小球肾炎：继发于系统性疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、Goodpasture综合征等。3.原发性肾小球疾病基础上的新月体性肾小球肾炎：如系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病等。（二）发病机制根据免疫病理可分为三型：1.Ⅰ型：抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，抗GBM抗体与GBM抗原结合，激活补体，导致肾小球损伤。约占RPGN的20%。2.Ⅱ型：免疫复合物型，循环免疫复合物或原位免疫复合物在肾小球沉积，激活补体，引起炎症反应。约占RPGN的40%。3.Ⅲ型：少免疫沉积型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积。大部分患者血清中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，可能与细胞免疫有关。约占RPGN的40%。四、临床表现（一）前驱症状部分患者在起病前13周有上呼吸道感染或其他前驱感染症状，如发热、咽痛、咳嗽等。（二）起病特点起病急骤，病情进展迅速。患者可出现明显的血尿、蛋白尿，部分患者可出现肉眼血尿。（三）少尿或无尿进行性少尿或无尿是急进性肾小球肾炎的重要临床表现。少尿指24小时尿量少于400ml，无尿指24小时尿量少于100ml。（四）水肿常为晨起眼睑水肿，逐渐发展为全身性水肿，严重者可出现胸水、腹水。（五）高血压部分患者可出现高血压，血压升高程度不一，严重者可出现高血压脑病。（六）肾功能损害短期内（数周或数月）肾功能急剧恶化，血肌酐、尿素氮进行性升高，可发展为尿毒症。（七）全身症状患者可出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等全身症状。五、实验室及辅助检查（一）尿液检查1.尿常规：可见大量红细胞、蛋白尿，尿蛋白定性多为++++++，尿沉渣可见红细胞管型。2.尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量常超过3.5g。（二）血液检查1.肾功能：血肌酐、尿素氮进行性升高，内生肌酐清除率进行性下降。2.血常规：可出现贫血，血红蛋白降低。3.免疫学检查Ⅰ型患者血清抗GBM抗体阳性。Ⅱ型患者血清免疫复合物阳性，补体C3可降低。Ⅲ型患者血清ANCA阳性。（三）影像学检查1.超声检查：双侧肾脏增大，皮髓质分界不清。2.CT或MRI检查：有助于了解肾脏的形态和结构，排除其他肾脏疾病。（四）肾活检肾活检是诊断急进性肾小球肾炎的金标准。光镜下可见多数（通常超过50%）肾小球有新月体形成，根据新月体的成分可分为细胞性新月体、纤维细胞性新月体和纤维性新月体。免疫荧光检查可明确免疫病理类型。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.起病急骤，病情进展迅速，短期内出现少尿或无尿、进行性肾功能减退。2.尿检有大量红细胞、蛋白尿，尿沉渣可见红细胞管型。3.肾活检显示多数肾小球有新月体形成。4.结合免疫病理检查结果，明确免疫病理类型。（二）鉴别诊断1.急性肾小球肾炎：起病也较急，可有血尿、蛋白尿、水肿、高血压等表现，但一般在起病后12周内尿量逐渐增多，肾功能逐渐恢复，很少发展为少尿或无尿。肾活检显示肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，无新月体形成。2.慢性肾小球肾炎急性发作：患者有慢性肾小球肾炎病史，此次因感染、劳累等诱因导致病情急性发作。肾功能损害相对较轻，进展较缓慢，一般不会在短期内出现少尿或无尿。3.急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血（如休克、脱水等）或肾毒性药物使用史，少尿或无尿期一般持续23周，之后可出现多尿期。尿检可见肾小管上皮细胞管型，尿比重低，尿渗透压降低。肾活检显示肾小管上皮细胞坏死，无新月体形成。4.梗阻性肾病：可出现少尿或无尿，但患者常有肾绞痛、血尿等症状，超声或CT检查可发现尿路梗阻的证据，如结石、肿瘤等。七、治疗（一）一般治疗1.休息：患者应卧床休息，避免劳累，直至病情稳定。2.饮食：给予低盐（每日盐摄入量不超过3g）、优质低蛋白（每日蛋白摄入量0.60.8g/kg）饮食，保证足够的热量摄入（每日不少于3035kcal/kg）。水肿明显者应限制水的摄入。（二）强化治疗1.血浆置换疗法原理：通过血浆置换，清除患者体内的抗GBM抗体、免疫复合物、ANCA等致病物质，减轻肾脏的免疫损伤。适应证：主要适用于Ⅰ型和Ⅲ型急进性肾小球肾炎，尤其是伴有肺出血的Goodpasture综合征患者。方法：每次置换血浆24L，每日或隔日1次，直到血清抗体（如抗GBM抗体、ANCA）转阴，病情好转。同时应配合糖皮质激素和细胞毒药物治疗。2.甲泼尼龙冲击疗法原理：大剂量甲泼尼龙具有强大的抗炎、免疫抑制作用，可迅速抑制免疫反应，减轻肾小球的炎症损伤。适应证：适用于各型急进性肾小球肾炎，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型患者。方法：甲泼尼龙0.51.0g加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日或隔日1次，3次为一个疗程，必要时可重复12个疗程。冲击治疗结束后，改为口服泼尼松（1mg/kg/d），逐渐减量至维持量。3.环磷酰胺冲击疗法原理：环磷酰胺是一种细胞毒药物，可抑制细胞免疫和体液免疫，减少免疫复合物的形成，减轻肾脏的炎症损伤。适应证：与糖皮质激素联合应用，适用于Ⅱ型和Ⅲ型急进性肾小球肾炎。方法：环磷酰胺0.51.0g/m²体表面积加入生理盐水250ml中静脉滴注，每月1次，共6次。同时应注意水化，鼓励患者多饮水，以防止出血性膀胱炎的发生。（三）替代治疗1.血液透析：对于少尿或无尿、血肌酐明显升高、有严重水钠潴留、高钾血症等情况的患者，应及时进行血液透析治疗，以维持患者的水、电解质和酸碱平衡，为药物治疗创造条件。2.肾移植：对于病情无法控制，发展为终末期肾衰竭的患者，可考虑进行肾移植。但肾移植应在病情稳定，血清抗体转阴后进行，以防止移植肾再次发生免疫损伤。（四）对症治疗1.控制高血压：可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂等降压药物，将血压控制在130/80mmHg以下。但在肾功能严重受损（血肌酐>265μmol/L）时，使用ACEI或ARB应谨慎，以免引起高钾血症和肾功能进一步恶化。2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：根据患者的具体情况，及时补充水分和电解质，纠正代谢性酸中毒。3.防治感染：患者由于免疫力低下，容易发生感染，应注意预防感染。一旦发生感染，应及时选用敏感的抗生素进行治疗，但应避免使用肾毒性药物。八、预后急进性肾小球肾炎的预后较差，如不及时治疗，患者常于数周或数月内发展为尿毒症，甚至死亡。影响预后的因素主要包括：1.病理类型：Ⅰ型预后最差，Ⅲ型次之，Ⅱ型相对较好。纤维性新月体比例越高，预后越差。2.治疗时机：早期诊断、及时治疗是改善预后的关键。起病后2周内开始治疗者，预后较好；延误治疗者，预后不良。3.肾功能损害程度：治疗前血肌酐水平越高，预后越差。4.年龄：老年患者预后相对较差。九、随访与监测患者在治疗期间和病情缓解后都需要进行定期随访和监测，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。1.尿液检查：定期复查尿常规、尿蛋白定量，观察血尿、蛋白尿的变化情况。2.血液检查：监测肾功能（血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率）、血常规（血红蛋白、白细胞、血小板等）、免疫学指标（抗GBM抗体、ANCA、免疫复合物、补体等）的变化。3.血压监测：定期测量血压，将血压控制在目标范围内。4.影像学检查：定期进行肾脏超声检查，观察肾脏大小、形态和结构的变化。十、患者教育1.疾病知识教育：向患者及家属介绍急进性肾小球肾炎的病因、临床表现、治疗方法和预后，提高患者对疾病的认识，增强治疗的依从性。2.饮食指导：指导患者合理饮食，遵循低盐、优质低蛋白、高热量的饮食原则，避免食用辛辣、油腻、