胸痛临床诊疗指南

胸痛临床诊疗指南一、胸痛概述胸痛是一种常见且可能危及生命的症状，其病因复杂多样，涉及多个系统的疾病。胸痛的临床表现各异，从轻微的隐痛到剧烈的刺痛，疼痛的性质、部位、持续时间、诱发因素和缓解因素等都可能不同。准确识别胸痛的病因对于及时采取有效的治疗措施、改善患者预后至关重要。二、胸痛的分类（一）心源性胸痛1.冠心病冠心病是心源性胸痛最常见的原因之一，主要包括稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）。稳定型心绞痛通常由体力活动、情绪激动等因素诱发，疼痛部位主要在胸骨后或心前区，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指，疼痛性质为压榨性、闷痛或紧缩感，疼痛一般持续35分钟，很少超过15分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。急性冠状动脉综合征的疼痛性质更为剧烈，持续时间更长，可达30分钟以上，休息或含服硝酸甘油效果不佳。2.心肌病心肌病如扩张型心肌病、肥厚型心肌病等也可引起胸痛。扩张型心肌病患者的胸痛可能与心肌肥厚、心肌缺血等因素有关，疼痛程度相对较轻，可为隐痛或钝痛。肥厚型心肌病患者的胸痛与左心室流出道梗阻、心肌缺血等有关，疼痛性质类似心绞痛，可在活动后加重。3.心包炎心包炎引起的胸痛通常为尖锐的刺痛或刀割样痛，疼痛部位多在胸骨后或心前区，可放射至颈部、肩部和上腹部。疼痛可因咳嗽、深呼吸、变换体位等因素而加重，前倾位时疼痛可减轻。（二）非心源性胸痛1.呼吸系统疾病胸膜炎：胸膜炎是引起胸痛的常见呼吸系统疾病之一，疼痛性质多为刺痛或牵拉痛，疼痛部位随病变部位而异，可伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。深呼吸或咳嗽时疼痛加重。气胸：气胸患者突然发生一侧胸痛，疼痛呈针刺样或刀割样，持续时间较短，随后可出现胸闷和呼吸困难。疼痛可向同侧肩部放射。肺栓塞：肺栓塞引起的胸痛较为剧烈，可伴有呼吸困难、咯血、晕厥等症状。疼痛性质可为刺痛、钝痛或压榨样痛，疼痛部位不固定。2.消化系统疾病胃食管反流病：胃食管反流病引起的胸痛通常位于胸骨后，疼痛性质为烧灼样痛或隐痛，可伴有反酸、烧心、嗳气等症状。疼痛可在进食后、平卧或弯腰时加重，服用抗酸药物后可缓解。食管痉挛：食管痉挛引起的胸痛类似心绞痛，疼痛部位在胸骨后，疼痛性质为剧烈的绞痛或压榨样痛，可放射至颈部、肩部和背部。疼痛发作无明显规律，可持续数分钟至数小时。3.胸壁疾病肋软骨炎：肋软骨炎好发于第24肋软骨，疼痛部位局限于病变肋软骨处，疼痛性质为钝痛或隐痛，局部有压痛。疼痛可在活动、咳嗽或深呼吸时加重。带状疱疹：带状疱疹引起的胸痛在出疹前可表现为沿神经走行分布的疼痛，疼痛性质为针刺样、电击样或烧灼样痛，疼痛程度较为剧烈。出疹后可见成簇的水疱沿神经分布。4.神经精神性疾病肋间神经痛：肋间神经痛的疼痛部位沿肋间神经走行，疼痛性质为刺痛或灼痛，疼痛呈持续性或阵发性发作，可因咳嗽、深呼吸或身体转动而加重。心脏神经官能症：心脏神经官能症患者常诉胸痛，疼痛部位不固定，疼痛性质多样，可为刺痛、隐痛、胀痛等，疼痛持续时间较长，可达数小时甚至数天。患者常伴有心悸、胸闷、气短、失眠、焦虑等症状。三、胸痛的诊断流程（一）病史采集1.一般情况：包括患者的年龄、性别、职业、吸烟史、饮酒史、家族史等。例如，冠心病多见于中老年人，男性多于女性，有吸烟史和家族史的患者发病风险更高。2.胸痛的特征疼痛部位：详细询问疼痛的具体部位，如胸骨后、心前区、肩部、背部等。不同病因引起的胸痛部位可能不同，有助于初步判断病因。疼痛性质：了解疼痛是压榨性、刺痛、钝痛、烧灼样痛还是其他性质的疼痛。例如，心绞痛多为压榨性痛，胸膜炎多为刺痛。疼痛持续时间：询问疼痛持续的时间长短，如短暂发作（数秒至数分钟）还是持续较长时间（数小时至数天）。急性冠状动脉综合征的疼痛持续时间较长，而肋间神经痛的疼痛多为短暂发作。诱发因素：了解疼痛发作前是否有体力活动、情绪激动、进食、寒冷刺激等诱发因素。稳定型心绞痛常由体力活动诱发，而胃食管反流病的胸痛可在进食后诱发。缓解因素：询问疼痛发作后通过休息、含服药物等方式是否能够缓解。心绞痛患者含服硝酸甘油后疼痛可缓解，而食管痉挛引起的胸痛服用硝酸甘油效果不佳。3.伴随症状询问患者是否伴有呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、晕厥等症状。例如，肺栓塞患者常伴有呼吸困难和咯血，胸膜炎患者可伴有发热和咳嗽。（二）体格检查1.生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，了解患者的基本情况。发热可能提示感染性疾病，血压异常可能与心血管疾病有关。2.胸部检查视诊：观察胸部有无畸形、皮疹、破损等情况。带状疱疹患者可在胸部皮肤发现成簇的水疱。触诊：检查胸壁有无压痛、肿块等。肋软骨炎患者病变肋软骨处有压痛。叩诊：叩诊胸部，了解肺部的叩诊音情况。气胸患者患侧胸部叩诊呈鼓音。听诊：听诊肺部呼吸音和心音。胸膜炎患者可闻及胸膜摩擦音，冠心病患者可有心音改变。3.其他检查检查腹部有无压痛、反跳痛等情况，排除消化系统疾病引起的胸痛。同时，检查神经系统有无异常，排除神经精神性疾病。（三）辅助检查1.实验室检查心肌损伤标志物：检测心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等心肌损伤标志物，对于诊断急性冠状动脉综合征具有重要意义。急性心肌梗死患者的心肌损伤标志物会升高。D二聚体：D二聚体检测对于排除肺栓塞有一定价值。D二聚体正常可基本排除急性肺栓塞。血常规：了解白细胞计数、中性粒细胞比例等情况，有助于判断是否存在感染。凝血功能：检测凝血功能指标，对于诊断和治疗肺栓塞、急性冠状动脉综合征等疾病有重要指导意义。2.影像学检查心电图（ECG）：心电图是诊断胸痛患者的重要检查方法之一。对于怀疑冠心病的患者，心电图可发现ST段改变、T波异常等心肌缺血表现。急性心肌梗死患者的心电图可出现特征性的ST段抬高、病理性Q波等改变。胸部X线：胸部X线检查可发现肺部病变，如气胸、肺炎、胸腔积液等。对于初步判断呼吸系统疾病引起的胸痛有一定帮助。胸部CT：胸部CT检查对于诊断肺部疾病、纵隔疾病等具有重要价值。高分辨率CT（HRCT）可清晰显示肺部细微结构，有助于早期发现肺部病变。增强CT对于诊断肺栓塞有重要意义。超声心动图：超声心动图可评估心脏的结构和功能，对于诊断心肌病、心包炎、冠心病等疾病有重要帮助。可发现心肌肥厚、心包积液、室壁运动异常等情况。冠状动脉造影：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，可明确冠状动脉狭窄的部位、程度和范围，对于指导冠心病的治疗具有重要意义。3.其他检查食管造影：食管造影可发现食管病变，如食管肿瘤、食管狭窄等，对于诊断食管疾病引起的胸痛有一定帮助。24小时食管pH监测：24小时食管pH监测可检测食管内酸碱度的变化，对于诊断胃食管反流病有重要价值。四、胸痛的治疗原则（一）心源性胸痛的治疗1.冠心病稳定型心绞痛：发作时应立即休息，同时可含服硝酸甘油。缓解期应给予药物治疗，包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）、β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）、硝酸酯类药物（如硝酸异山梨酯）等。对于药物治疗效果不佳或冠状动脉狭窄严重的患者，可考虑进行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术。急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征患者应立即卧床休息，给予吸氧、心电监护等治疗。同时，应尽快给予抗血小板药物、抗凝药物、硝酸酯类药物等治疗。对于ST段抬高型心肌梗死患者，应在发病12小时内尽快进行再灌注治疗，包括溶栓治疗和冠状动脉介入治疗。2.心肌病扩张型心肌病：治疗主要包括针对心力衰竭的治疗，如使用利尿剂（如呋塞米、螺内酯）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（如卡托普利、缬沙坦）、β受体阻滞剂等药物。对于有严重心律失常的患者，可给予抗心律失常药物治疗或植入心脏起搏器。肥厚型心肌病：治疗目标是减轻左心室流出道梗阻，缓解症状，预防猝死。常用药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）等。对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑进行室间隔切除术或酒精室间隔消融术。3.心包炎病因治疗：针对不同病因进行治疗，如结核性心包炎给予抗结核治疗，化脓性心包炎给予抗生素治疗。对症治疗：给予非甾体类抗炎药（如布洛芬、阿司匹林）缓解胸痛症状。对于大量心包积液导致心脏压塞的患者，应进行心包穿刺抽液治疗。（二）非心源性胸痛的治疗1.呼吸系统疾病胸膜炎：针对病因进行治疗，如结核性胸膜炎给予抗结核治疗，细菌性胸膜炎给予抗生素治疗。同时，给予止痛药物缓解胸痛症状。气胸：对于少量气胸患者，可采取保守治疗，如卧床休息、吸氧等。对于大量气胸或张力性气胸患者，应立即进行胸腔闭式引流治疗。肺栓塞：给予抗凝治疗，常用药物包括低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯）等。对于大面积肺栓塞患者，可考虑进行溶栓治疗或介入治疗。2.消化系统疾病胃食管反流病：改变生活方式，如抬高床头、避免进食过饱、避免食用辛辣刺激性食物等。同时，给予抑酸药物（如奥美拉唑、兰索拉唑）、促胃肠动力药物（如多潘立酮、莫沙必利）等治疗。食管痉挛：可给予硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂等缓解食管痉挛，减轻胸痛症状。3.胸壁疾病肋软骨炎：给予非甾体类抗炎药缓解疼痛症状，局部可进行热敷、理疗等治疗。对于疼痛严重的患者，可进行局部封闭治疗。带状疱疹：给予抗病毒药物（如阿昔洛韦、伐昔洛韦）、止痛药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）等治疗。同时，可给予神经营养药物（如甲钴胺）促进神经修复。4.神经精神性疾病肋间神经痛：给予止痛药物（如卡马西平、加巴喷丁）、神经营养药物等治疗。同时，可进行针灸、理疗等治疗。心脏神经官能症：给予心理治疗，如心理咨询、认知行为疗法等。同时，可给予抗焦虑、抗抑郁药物（如帕罗西汀、舍曲林）等治疗。五、胸痛的预后评估胸痛的预后与病因、病情严重程度、治疗是否及时有效等因素有关。1.心源性胸痛：冠心病患者如果能够及时诊断和治疗，控制危险因素，改善生活方式，预后相对较好。但急性心肌梗死患者如果治疗不及时，可发生严重的并发症，如心力衰竭、心律失常、心源性休克等，预后较差。心肌病患者的预后与病情严重程度、治疗效果等因素有关，部分患者可发展为心力衰竭，预后不良。2.非心源性胸痛：呼吸系统疾病引起的胸痛，如胸膜炎、气胸等，经过积极治疗，多数患者预后良好。肺栓塞患者如果能够及时诊断和治疗，可降低死亡率，但部分患者可遗留慢性血栓栓塞性肺动脉高压等后遗症。消化系统疾病引起的胸痛，如胃食管反流病、食管痉挛等，通过药物治疗和生活方式改变，症状可得到缓解，预后较好。胸壁疾病和神经精神性疾病引起的胸痛，经过适当治疗，预后一般较好。六、胸痛的预防措施1.生活方式干预合理饮食：保持均衡的饮食，减少高脂肪、高胆固醇、高盐、高糖食物的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。适量运动：坚持适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，每周至少运动150分钟。戒烟限酒：吸烟是导致心血管疾病和呼吸系统疾病的重要