医院老年护理实践指南2026年Morse跌倒风险评估量表

医院老年护理实践指南2026年Morse跌倒风险评估量表一、Morse跌倒风险评估量表概述Morse跌倒风险评估量表（MorseFallScale，MFS）是一种广泛应用于临床的跌倒风险评估工具，由J.Morse等人于1989年开发。该量表旨在快速、简便地评估患者跌倒的可能性，从而采取相应的预防措施，减少跌倒事件的发生。在2026年的医院老年护理实践中，MFS仍然是评估老年患者跌倒风险的重要工具之一。二、量表内容及评分标准（一）项目设置及意义MFS量表包含6个项目，分别从患者的基本情况、疾病史、用药情况、辅助器具使用等方面综合评估跌倒风险。每个项目根据不同的情况给予相应的分值，总分范围为0125分。（二）具体项目及评分细则1.跌倒史过去3个月内无跌倒史，计0分。这表明患者在近期没有经历过跌倒事件，相对来说跌倒的风险较低。例如，一位老年患者在过去3个月内身体状况稳定，日常生活活动正常，没有发生过跌倒情况，那么在这一项上就可以计0分。过去3个月内有跌倒史，计25分。跌倒史是跌倒风险的重要预测因素之一，有跌倒史的患者再次跌倒的可能性明显增加。比如，一位老年患者在2个月前曾不慎在家中跌倒，那么在评估时这一项应计25分。2.医疗诊断无影响行走或平衡的疾病诊断，计0分。如果患者没有被诊断出患有如帕金森病、脑卒中等影响行走和平衡的疾病，说明其身体的运动和平衡功能相对较好，跌倒风险较低。例如，一位老年患者仅患有轻度高血压，血压控制良好，没有其他影响行走的疾病，此项可计0分。有影响行走或平衡的疾病诊断，计15分。像患有帕金森病的患者，由于其肌肉僵硬、运动迟缓、平衡能力下降，容易发生跌倒；或者脑卒中患者可能存在肢体偏瘫、共济失调等问题，也会增加跌倒的风险。对于这类患者，在医疗诊断这一项应计15分。3.使用助行器不用辅助器具，计0分。患者能够独立行走，不需要借助拐杖、轮椅等辅助器具，说明其身体的运动能力和平衡能力较好，跌倒风险相对较低。比如，一位身体较为硬朗的老年患者，在病房内可以自由行走，无需任何辅助，此项计0分。使用手杖，计15分。手杖是一种常见的辅助行走工具，使用手杖的患者通常在行走或平衡方面存在一定的问题，需要借助手杖来增加稳定性。例如，一位老年患者因膝关节疼痛，行走时需要使用手杖来减轻膝关节的负担，在这一项应计15分。使用双拐，计30分。使用双拐的患者往往下肢力量较弱或平衡功能较差，需要双拐提供更大的支撑力。比如，一位老年患者因腿部骨折术后康复期，需要使用双拐来辅助行走，此项计30分。使用轮椅，计15分。使用轮椅的患者可能存在严重的下肢功能障碍或其他影响行走的问题，无法独立行走。虽然坐在轮椅上时跌倒的风险相对较低，但在上下轮椅、转移等过程中仍存在跌倒的可能。例如，一位老年患者因脊髓损伤导致下肢瘫痪，需要使用轮椅代步，此项计15分。4.静脉输液未使用静脉输液，计0分。不进行静脉输液的患者在活动时相对较为自由，不受输液管路的限制，跌倒风险相对较低。例如，一位老年患者仅通过口服药物治疗疾病，没有进行静脉输液，此项计0分。使用静脉输液，计20分。静脉输液时，患者需要携带输液装置，输液管路可能会影响患者的活动，增加了绊倒的风险。同时，患者在活动过程中还需要注意输液的速度和安全，分散了注意力，也容易导致跌倒。比如，一位老年患者正在进行静脉输液治疗，在去卫生间等活动时，需要小心输液管路，此项应计20分。5.步态正常/卧床不起，计0分。正常步态表明患者的下肢运动功能和平衡能力良好，能够稳定地行走。而卧床不起的患者由于不进行行走活动，跌倒的风险主要集中在卧床期间的翻身、坐起等动作中，但相对行走时的跌倒风险较低。例如，一位老年患者身体状况良好，行走自如，或者因病情需要严格卧床休息，此项计0分。虚弱，计10分。虚弱的患者通常表现为肌肉力量不足、耐力下降，行走时可能会出现步伐不稳、容易疲劳等情况，增加了跌倒的风险。比如，一位老年患者因营养不良、慢性疾病等原因导致身体虚弱，行走时需要他人搀扶，此项计10分。共济失调/帕金森步态，计20分。共济失调患者由于神经系统功能障碍，无法准确控制肢体的运动，导致行走时姿势不协调、平衡能力差。帕金森步态则表现为小碎步、前冲步态、启动困难等，这些异常步态都显著增加了跌倒的可能性。对于患有共济失调或帕金森病的患者，在步态这一项应计20分。6.精神状态定向力正常，计0分。定向力正常的患者能够准确地认识时间、地点和人物，对周围环境有清晰的认知，能够做出正确的判断和反应，跌倒风险相对较低。例如，一位老年患者在病房内能够清楚地知道自己所处的位置、当天的日期和身边的医护人员，此项计0分。定向力障碍/精神状态改变，计15分。定向力障碍的患者可能会出现时间、地点和人物的认知错误，精神状态改变可能表现为意识模糊、躁动不安、嗜睡等。这些情况会影响患者的判断力和自我保护能力，增加跌倒的风险。比如，一位老年患者因脑部感染出现意识模糊，在病房内四处走动，不认识自己的床位和医护人员，此项应计15分。三、评估流程（一）评估时机1.入院时：患者入院后，责任护士应在2小时内完成MFS跌倒风险评估。这有助于及时了解患者的跌倒风险状况，为制定个性化的护理计划提供依据。例如，一位老年患者因急性心肌梗死入院，护士在患者入住病房后，尽快对其进行MFS评估，以便采取相应的预防措施。2.病情变化时：当患者的病情发生变化，如出现新的疾病诊断、病情加重、意识状态改变等，应立即重新进行评估。比如，一位原本病情稳定的老年患者突然出现脑梗死，导致肢体偏瘫和意识障碍，此时护士需要马上对其进行MFS评估，调整护理措施。3.手术前后：手术会对患者的身体状况产生一定的影响，可能改变患者的跌倒风险。因此，手术前和手术后都需要进行MFS评估。例如，一位老年患者进行髋关节置换手术后，由于术后伤口疼痛、肢体活动受限等原因，跌倒风险可能会增加，护士需要在术后及时评估并采取相应的防范措施。4.更换药物：某些药物可能会影响患者的意识、平衡或肌肉力量，从而增加跌倒的风险。当患者更换药物时，应重新评估跌倒风险。比如，一位老年患者原本服用的降压药效果不佳，医生更换了另一种降压药，护士需要关注新药物是否会导致患者出现头晕、乏力等不良反应，并重新进行MFS评估。5.转科时：患者从一个科室转到另一个科室，由于环境的改变和可能存在的病情差异，需要重新进行评估。例如，一位老年患者从内科转到康复科，康复科的护理人员需要对其进行MFS评估，以制定适合康复阶段的跌倒预防措施。（二）评估方法1.观察：护士通过直接观察患者的行走姿势、活动能力、精神状态等，获取相关信息。例如，观察患者在病房内行走时是否需要借助辅助器具、步伐是否稳健、是否存在头晕、乏力等表现。2.询问：与患者及其家属进行沟通，了解患者的跌倒史、疾病诊断、用药情况等。比如，询问患者过去3个月内是否有跌倒经历，目前正在服用哪些药物，是否患有影响行走的疾病等。3.查阅病历：查阅患者的病历资料，获取准确的疾病诊断、治疗情况等信息。例如，查看患者的诊断报告、手术记录、用药清单等，以确保评估信息的准确性。（三）评估记录护士应将MFS评估结果准确、及时地记录在护理记录单上。记录内容包括评估时间、各项评分、总分以及采取的相应护理措施。例如，在护理记录单上记录：“[具体日期和时间]对患者[姓名]进行MFS跌倒风险评估，跌倒史0分，医疗诊断15分，使用助行器0分，静脉输液20分，步态10分，精神状态0分，总分45分。已向患者及家属告知跌倒风险，在病房内设置防跌倒警示标识，加强巡视。”四、风险分级及护理干预措施（一）风险分级根据MFS总分，将患者的跌倒风险分为三个等级：1.低风险：总分024分。这类患者跌倒的可能性较小，但仍需进行常规的健康教育，提醒患者注意安全。2.中度风险：总分2544分。患者有一定的跌倒风险，需要采取相应的预防措施，如提供辅助器具、加强巡视等。3.高风险：总分≥45分。患者跌倒的可能性较大，需要实施全面、严格的预防措施，确保患者的安全。（二）不同风险等级的护理干预措施1.低风险患者健康教育：向患者及家属讲解跌倒的危害和预防方法，如保持病房地面干燥、穿合适的鞋子、起床时遵循“三步曲”（即先在床上坐30秒，再在床边坐30秒，最后站立30秒）等。例如，护士可以在患者入院时发放防跌倒宣传手册，并进行详细的讲解。环境管理：保持病房环境整洁，物品摆放有序，通道畅通无阻。定期检查病房的设施设备，确保其安全可靠。比如，检查病房的灯光是否充足，卫生间的扶手是否牢固等。2.中度风险患者提供辅助器具：根据患者的需要，为其提供合适的辅助器具，如手杖、轮椅等，并指导患者正确使用。例如，护士教会患者如何调整手杖的高度，如何安全地使用轮椅。加强巡视：增加巡视次数，密切观察患者的活动情况。一般每3060分钟巡视一次，及时发现并处理可能导致跌倒的危险因素。比如，当发现患者在卫生间停留时间过长时，护士应及时询问情况，确保患者安全。标识提醒：在患者的床头、病历夹等明显位置张贴防跌倒警示标识，提醒医护人员和家属关注患者的跌倒风险。同时，告知患者及家属标识的意义，提高他们的防范意识。3.高风险患者专人陪护：安排家属或护工24小时陪护患者，确保患者在活动时有人照顾。例如，一位MFS总分达到60分的老年患者，护士应与家属沟通，安排专人全程陪护，防止患者在无人监管的情况下发生跌倒。约束保护：在必要时，经医生评估并取得患者或家属同意后，可使用约束带等进行适当的约束保护。但约束保护应遵循最小化原则，避免对患者造成不必要的伤害。比如，对于意识不清、躁动不安的高风险患者，为防止其坠床或自行拔管等导致跌倒，可使用约束带固定在床栏上，但要注意约束带的松紧度，定时观察患者的肢体血液循环情况。个性化护理计划：根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划。例如，对于因视力障碍导致跌倒风险高的患者，可在病房内设置明显的标识，帮助患者识别方向；对于因认知障碍导致跌倒的患者，可采用认知训练等方法提高其认知能力。五、质量控制（一）培训与考核1.定期组织护士进行MFS跌倒风险评估培训，培训内容包括量表的使用方法、评估流程、护理干预措施等。培训方式可以采用理论授课、案例分析、模拟演练等。例如，每季度组织一次MFS评估培训，邀请专家进行授课，并通过模拟患者的方式让护士进行实际操作演练。2.对护士进行考核，确保其掌握MFS评估技能。考核方式可以包括理论考试和操作考核。考核不合格的护士需要进行补考和再培训，直至考核合格。比如，每年进行一次MFS评估技能考核，理论考试成绩达到80分以上、操作考核符合标准的护士才能通过考核。（二）监督与反馈1.护理质量管理小组定期对MFS评估工作进行监督检查，检查内容包括评估的及时性、准确性、记录的完整性以及护理干预措施的落实情况等。例如，每月对各病房的MFS评估工作进行抽查，查看评估记录是否规范，护理措施是否到位。2.对监督检查中发现的问题及时进行反馈和整改。对于存在的共性问题，组织全体护士进行讨论和分析，制定改进措施。比如，如果发现多个病房存在评估不及时的问题，护理部可以组织相关人员分析原因，采取增加护士人力、优化工作流程等措施进行改进。（三）持续改进1.定期对跌倒事件进行分析总结，找出导致跌倒的原因和存在的问题，提出针对性的改进措施。例如，每半年对医院内发生的跌倒事件进行回顾性分析，统计跌倒事件的发生时间、地点、患者特征、跌倒原因等，制定相应的预防策略。2.根据改进措施的实施效果，不断调整和完善MFS评估工作和跌倒预防措施。通过持续改进，提高医院老年护理中跌倒预防的质量和效果，减少跌倒事件的发生。比如，如果发现改进措施实施后跌倒事件明显减少，说明措施有效，可以继续推广；如果效果不明显，则需要重新分析原因，调整改进措施。六、与其他评估工具的联合应用虽然MFS量表是一种常用的跌倒风险评估工具，但它也存在一定的局限性。为了更全面、准确地评估老年患者的跌倒风险，可以将MFS与其他评估工具联合应用。（一）与Berg平衡量表联合应用Berg平衡量表主要用于评估患者的平衡能力，通过对患者的坐、站、走、转身等14个项目进行评分，能够更详细地了解患者的平衡功能状况。将MFS与Berg平衡量表联合使用，可以在评估患者整体跌倒风险的基础上，进一步明确患者平衡能力方面的问题，为制定更有针对性的康复训练计划提供依据。例如，对于MFS评估为中度风险的患者，同时进行Berg平衡量表评估，如果发现患者平衡能力较差，可以增加平衡训练的护理措施。（二）与简易精神状态检查表（MMSE）联合应用MMSE主要用于评估患者的认知功能。认知功能障碍是导致老年患者跌倒的重要危险因素之一。将MFS与MMSE联合应用，可以综合考虑患者的跌倒风险和认知状况。对于认知功能障碍的患者，可以采取更加强化的护理措施，如加强监护、提供认知训练等。比如，一位MFS评估为高风险且MMSE评分较低的老年患者，除了采取常规的防跌倒措施外，还可以安排专人进行认知康复训练，提高患者的认知能力，降低跌倒风险。七、研究与发展方向随着医学的不断发展和对老年护理研究的深入，MFS跌倒风险评估量表也在不断改进和完善。（一）量表的优化研究人员正在探索对MFS量表的项目和评分标准进行优化，以提高其评估的准确性和可靠性。例如，考虑增加一些新的评估项目，如患者的视力、听力状况等，因为视力和听力障碍也会影响患者的平衡和行走能力，增加跌倒的风险。同时，对现有的评分标准进行细化和调整，使其更符合临床实际情况。（二）与信息化技术的结合利用信息化技术，开发基于MFS的跌倒风险评估软件或移动应用程序。护士可以通