急性缺血性脑卒中患者早期管理指南解读2026

急性缺血性脑卒中患者早期管理指南解读2026美国心脏学会/美国卒中学会2026年急性缺血性卒中早期管理指南于2026年1月26日重磅发布。《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》取代了《2018年急性缺血性卒中患者早期管理指南》及其2019年更新版，旨在体现近年来的证据进展。本更新版指南力求提供一套全面、与时俱进且循证的推荐意见，对急性缺血性卒中患者的院前评估、急性期治疗、院内早期并发症管理及早期二级预防措施的启动全程给出指导建议。指南的目标受众包括院前医疗人员、内科医师、相关卫生专业人员及医院管理人员。本文对其内容部分解读。

一、院前护理与卒中救治体系

1.移动卒中单元（MSU）

推荐意见（COR1,LOEA）：对于疑似AIS患者，在可用的情况下，推荐使用MSU而非传统急救医疗服务进行转运和管理，特别是针对符合静脉溶栓条件的患者，以确保实现最快的发病至治疗时间，改善功能结局。

解读：B_PROUD与BEST-MSU等随机试验证实，MSU能显著提高溶栓率、缩短治疗时间，并在90天功能结局上显示出获益。其获益与在“黄金一小时”内进行溶栓密切相关。指南首次基于其安全性与获益，纳入了关于MSU实施的推荐。

2.院前目的地选择

推荐意见更新：

区域内有取栓能力中心时（COR2a,LOEB-NR）：对于急救人员识别为疑似大血管闭塞（LVO）的卒中患者，直接转运至具备取栓能力的卒中中心（TSC）相较于先转运至非TSC再二次转运，可能有益于提高血管内治疗（EVT）率并缩短治疗时间。

区域内无取栓能力中心时（COR2b,LOEB-NR）：在卒中救治体系（SSOC）协调不佳、且当地医院静脉溶栓（IVT）及院间转运效率不高的地区，急救人员考虑将疑似LVO患者直接转运至最近的合适TSC（前提是不会因此失去IVT资格）可能是合理的。

协调良好体系内的转运（COR3:NoBenefit）：在SSOC协调良好、当地医院熟练掌握溶栓且能快速院间转运的地区，将疑似LVO患者直接远程（如45-60分钟车程）转运至TSC，相比转运至当地卒中中心，并未改善3个月临床结局。

解读：RACECAT等试验表明，目的地选择策略高度依赖于当地SSOC的效率。指南摒弃了以往“一律转运至最近有能力静脉溶栓机构”的简单建议，强调需基于本地救治体系的特点进行个体化决策。同时，强烈推荐医院与急救系统建立协议，优先转运需要更高级别护理的患者，以缩短“门-转出”（DIDO）时间。

3.院前评估与干预

新推荐与更新：

儿童筛查工具（COR2b,LOEB-NR）：对于疑似卒中的儿科患者，常用成人卒中筛查工具的效用不确定，因其识别儿童卒中的效果不佳。新的儿科筛查工具虽显示出良好的评估者间信度，但其在院前环境中的敏感性、特异性、预测价值及实用性尚不明确。

远程缺血适应与硝酸甘油（COR3:NoBenefit/Harm）：在疑似卒中患者的救护车上启动手臂血压袖带远程缺血适应（RIC）或使用经皮硝酸甘油（GTN）治疗，并未改善功能结局，且后者可能有害（尤其在脑出血患者中），因此不推荐。

院前强化降压（COR3:NoBenefit）：对于疑似卒中患者，在院前将收缩压（SBP）强化控制至130-140mmHg的目标并未改善功能结局。

解读：指南明确了数项院前干预措施缺乏获益或存在危害，避免了不必要的、可能延迟转运的治疗。同时，首次承认了当前成人卒中量表在儿科应用中的局限性，为开发儿童专用工具指明了方向。

二、急诊评估与影像学

1.卒中严重程度评估

推荐意见（COR1,LOEB-NR）：对于疑似AIS患者，推荐使用卒中严重程度评分量表，优选美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），用于基线及再灌注治疗后的临床缺损评估。

解读：NIHSS是评估卒中严重程度、预测预后、筛选治疗候选及监测病情变化的基石工具。指南也提及了其存在的局限性（如对后循环卒中评估不足、存在左脑偏倚等），并指出儿科NIHSS（PedNIHSS）已显示出良好的评估者间信度。

2.急诊影像学策略

核心推荐：

基线影像（COR1,LOEA）：推荐紧急进行非增强CT（NCCT）或MRI脑部成像，以评估缺血负荷（如ASPECTS评分）并排除颅内出血。流程优化（COR1,LOEB-NR）：应建立基于流程改进方案的协议，确保在25分钟内完成紧急脑成像。血管成像（COR1,LOEB-NR）：对于疑似AIS合并LVO的患者，不应为等待血清肌酐结果而延迟进行CT血管成像（CTA）和/或CT灌注成像（CTP）。儿童影像（COR2a,LOEC-LD）：对疑似AIS的儿科患者，紧急进行颈椎和颅内血管的MRI/MRA是合理的，以识别LVO并区分动脉缺血性卒中与出血性卒中或卒中模拟病。若MRI/MRA无法立即（25分钟内）获得，进行CT/CTA也是合理的。

延长时间窗溶栓的影像选择（COR2a,LOEB-R）：对于醒后卒中或发病时间不明>4.5小时、但其他方面符合溶栓条件的疑似AIS患者，MRIDWI-FLAIR不匹配可用于确定是否符合延长时间窗静脉溶栓的条件。

解读：指南强调了快速基线影像排除出血的重要性，并明确了血管成像不应因肾功能检查而延迟。针对儿童，优先推荐无辐射的MRI/MRA，但也认可CT/CTA在无法及时获得MRI时的作用。对于延长治疗时间窗的患者，高级别证据支持使用DWI-FLAIR不匹配作为影像筛选标准。

三、急性期治疗

（一）静脉溶栓（IVT）

1.溶栓决策与适用人群

关键原则（COR1,LOEA）：对于有致残性缺损（无论NIHSS评分如何）且符合条件的AIS成人患者，更快治疗能改善功能结局。应尽可能快速启动治疗，避免因额外的多模态神经影像学检查造成潜在延误。

非致残性轻型卒中（COR3:NoBenefit,LOEB-R）：对于发病4.5小时内、表现为非致残性（如单纯感觉综合征）卒中缺损的符合条件的成人患者，不推荐IVT，因其相比双联抗血小板治疗（DAPT）未显示出功能结局的优越性。

辅助抗栓治疗（COR3:NoBenefit）：不推荐在IVT同时使用阿加曲班、依替巴肽等辅助抗栓药物来改善溶栓结局。合并抗血小板治疗（COR1,LOEB-NR）：正在服用单药或双联抗血小板治疗且符合IVT条件的疑似AIS患者，仍推荐IVT以改善功能结局，尽管症状性颅内出血（sICH）风险略有增加。

脑微出血（CMBs）处理：

未知CMBs负荷时，推荐给予IVT，无需先进行MRI筛查（COR1,LOEB-NR）。

若已知存在少量（如1-10个）CMBs，IVT是合理的（COR2a,LOEB-NR）。

若已知存在高负荷（如>10个）CMBs，IVT的效用不确定（COR2b,LOEB-NR）。

儿科患者（COR2b,LOEC-LD）：对于年龄28天至18岁、确诊AIS、症状出现4.5小时内、存在致残性缺损的儿科患者，可考虑使用阿替普酶进行IVT，其安全性已得到证实，但疗效不确定。

2.溶栓药物选择

推荐意见（COR1,LOEA）：对于发病4.5小时内或最后已知正常时间在4.5小时内、符合IVT条件的AIS成人患者，推荐使用替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）或阿替普酶（0.9mg/kg）以改善功能结局。不推荐使用0.4mg/kg剂量的替奈普酶（COR3:NoBenefit,LOEA）。

解读：这是本次指南的重大更新。基于多项大型Ⅲ期随机对照试验（如AcT、TRACE-3等）显示的非劣效性及潜在优势（单次静脉推注给药），替奈普酶（0.25mg/kg）已获得与阿替普酶同等的最高级别推荐，成为AIS静脉溶栓的可选药物。更高剂量（0.4mg/kg）的替奈普酶未显示出额外获益，且可能有害。

3.延长治疗时间窗

醒后卒中/发病时间不明（COR2a,LOEB-R）：对于发病时间不明、但在症状识别4.5小时内，且MRI显示DWI病灶小于大脑中动脉（MCA）供血区1/3、FLAIR未见明显信号改变的患者，在症状识别后4.5小时内进行IVT可能有益。4.5-9小时时间窗（COR2a,LOEB-R）：对于通过自动灌注成像检测到可挽救缺血半暗带、且（a）醒后9小时内出现卒中症状，或（b）距最后已知正常时间4.5-9小时的患者，IVT可能是合理的。LVO患者且无法接受EVT时（COR2b,LOEB-R）：对于因LVO导致AIS、存在可挽救缺血半暗带、发病或最后已知正常时间在4.5-24小时内、且无法接受EVT的患者，由具有溶栓专业经验的个体指导进行IVT可能有益。

解读：指南在WAKE-UP、EXTEND、TRACE-3等试验证据基础上，进一步细化了延长溶栓时间窗的影像学筛选标准和适用人群，特别是为无法及时接受血管内治疗的患者提供了新的治疗可能。

（二）血管内血栓切除术（EVT）1.EVT联合IVT

推荐意见（COR1,LOEA）：对于同时符合IVT和EVT条件的AIS患者，IVT是安全的，且推荐用于提高总体再通效率和临床结局。IVT应尽快给予，无需观察临床反应或延迟启动EVT。

解读：尽管有研究探讨“跳过”静脉溶栓直接取栓的策略，但多项试验和荟萃分析表明，联合治疗在改善再通和功能结局方面有优势，且不增加出血风险。任何为观察IVT效果而延迟EVT的行为都可能因时间延误而损害最终预后。

2.成人前循环大血管闭塞EVT适应症扩展

经典时间窗（0-6小时）：对于颈内动脉（ICA）或大脑中动脉M1段闭塞、NIHSS≥6、卒中前mRS0-1、ASPECTS3-10的患者，推荐EVT（COR1,LOEA）。延长至24小时时间窗（6-24小时）：

ASPECTS≥6的患者，推荐EVT（COR1,LOEA）。

ASPECTS3-5的特定患者（年龄<80岁、NIHSS≥6、卒中前mRS0-1、影像学无显著占位效应），也推荐EVT（COR1,LOEA）。

大核心梗死（ASPECTS0-2）：

在0-6小时时间窗内，对于特定患者（年龄<80岁、NIHSS≥6、卒中前mRS0-1、无显著占位效应），EVT是合理的（COR2a,LOEB-R）。

基于SELECT2、ANGELASPECT、RESCUE-JapanLIMIT等试验，指南正式将EVT适应症扩展至经过筛选的大核心梗死患者，但强调需严格筛选。

伴有轻度prestroke残疾（mRS2）的患者，在0-6小时时间窗内，EVT是合理的（COR2a,LOEB-NR）。

优势半球近端M2段MCA闭塞，在0-6小时时间窗内，EVT是合理的，但获益不确定（COR2a,LOEB-NR）。

非优势/共同优势近端M2段、远端MCA、大脑前动脉或大脑后动脉闭塞，不推荐EVT（COR3:NoBenefit,LOEA）。

解读：这是EVT适应症的显著扩展。新版指南基于最新高级别证据，不仅确认了延长至24小时时间窗的治疗价值，更重要的是将经过影像筛选的大核心梗死（低ASPECTS评分）患者纳入了强推荐或中等推荐范畴，突破了以往的核心梗死禁忌。同时，对伴有轻度prestroke残疾的患者也给出了积极建议。

3.后循环卒中EVT

推荐意见（COR1,LOEA）：对于AIS伴基底动脉闭塞、基线mRS0-1、就诊时NIHSS≥10、后循环ASPECTS（PC-ASPECTS）≥6的患者，在症状出现24小时内进行EVT，可推荐以获得更好的功能结局并降低死亡率。

解读：基于ATTENTION、BAOCHE等试验结果，指南对基底动脉闭塞的EVT给出了明确的强推荐，并具体化了筛选标准（NIHSS≥10，PC-ASPECTS≥6），为临床实践提供了清晰指导。

4.儿科患者EVT

推荐意见：年龄≥6岁、因LVO导致急性神经系统症状和缺血性卒中、发病6小时内的患儿，EVT可能是有效的（COR2a,LOEB-R）。年龄≥6岁、因LVO导致急性神经系统症状和缺血性卒中、发病6-24小时内、且有潜在可挽救脑组织的患儿，EVT可能是有效的（COR2a,LOEB-R）。年龄28天至6岁、包括首次癫痫发作在内的急性神经系统症状、因LVO导致AIS、发病24小时内、且有潜在可挽救脑组织的患儿，由具有儿科经验的神经介入医师进行EVT可能是合理的（COR2b,LOEB-R）。

解读：这是指南首次纳入儿科AIS的介入治疗推荐。尽管证据主要基于专家共识和有限研究，但强调了早期识别儿童卒中以及EVT在特定儿科患者中的安全性和潜在获益，为建立儿科急性卒中救治流程奠定了基础。

四、急性期支持治疗与管理

1.血压管理（重要更新）

静脉溶栓后（COR3:NoBenefit,LOEB-R）：对于接受IVT的轻中度AIS患者，不推荐将收缩压强化降低至<140mmHg（与<180mmHg相比），因其与功能结局改善无关。

血管内治疗后（COR3:Harm,LOEA）：对于前循环LVO、经血管内治疗成功再通（mTICI2b/2c/3）且无其他血压管理指征的AIS患者，在最初72小时内将收缩压强化降低至<140mmHg的目标是有害的，不推荐。

解读：ENCHANTED2/MT、BP-TARGET等试验证据表明，EVT后过度的强化降压不仅无益，反而可能导致更差的神经功能恢复和更高的死亡率。指南据此作出了“有害”的强推荐，这是一个关键的实践转变。

2.血糖管理（重要更新）

推荐意见（COR3:NoBenefit,LOEA）：对于住院的伴高血糖的AIS患者，不推荐使用静脉胰岛素治疗将血糖控制在80-130mg/dL的范围以改善3个月功能结局。

解读：SHINE试验结果表明，强化血糖控制（80-130mg/dL）与标准控制（80-180mg/dL）相比，未能改善功能结局，且增加了严重低血糖风险。因此，指南不再推荐AIS急性期进行强化血糖控制。

3.体温管理

推荐处理发热，但不推荐对体温正常患者进行预防性低温治疗（COR3:NoBenefit,LOEB-R）。

4.吞咽困难管理

新推荐（COR2a,LOEB-R）：对于伴有吞咽困难的卒中患者，咽部电刺激（PES）治疗可能有益于减轻吞咽困难严重程度并降低误吸风险。参考文献1.PrabhakaranS,GonzalezNR,ZachrisonKS,AdeoyeO,AlexandrovAW,AnsariSA,ChapmanS,CzapAL,Dum