2026年医学考试临床医学病例分析题

2026年医学考试临床医学病例分析题一、病例分析（每题10分，共3题）题目1：患者，男，62岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气喘3天”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，每年冬季发作，持续2-3个月，自行服用“头孢”及“氨茶碱”症状可缓解。近3年来症状逐年加重，近1年出现活动后气短。3天前受凉后症状突然加重，咳嗽加剧，咳黄脓痰，伴喘息，自服“左氧氟沙星”及“沙丁胺醇气雾剂”效果不佳。既往有“高血压病史10年，糖尿病史5年”，否认吸烟史。查体：T37.5℃，P102次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，神清，急性重病容，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音，心率102次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。实验室检查：WBC12.5×10^9/L，N0.85，L0.15，CRP35mg/L。胸片示：双肺纹理增粗，右下肺可见片状阴影。问题：（1）最可能的诊断是什么？（2）需要进一步哪些检查以明确诊断？（3）若确诊，首选的治疗方案是什么？题目2：患者，女，45岁，教师，因“发现血糖升高3个月，伴体重下降5kg”入院。患者3个月前体检时发现血糖升高，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，未予重视。近1个月出现口渴、多尿，体重明显下降，自行饮食控制后症状无缓解。既往有“甲状腺功能亢进症病史5年，规律服用甲巯咪唑治疗”，否认糖尿病家族史。查体：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，神清，体型消瘦，皮肤黏膜无干燥，心肺腹查体未见明显异常。实验室检查：FPG9.2mmol/L，2hPG14.3mmol/L，HbA1c8.5%，甲状腺功能：FT36.5pmol/L，FT425pmol/L，TSH0.05mIU/L。问题：（1）最可能的诊断是什么？（2）该患者的治疗首选方案是什么？（3）若患者出现酮症酸中毒，应如何处理？题目3：患者，男，28岁，程序员，因“发热、头痛、乏力5天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴头痛、全身乏力，自服“布洛芬”后体温短暂下降，但头痛加重。2天前出现意识模糊，遂来院就诊。既往体健，无特殊病史。查体：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，神志模糊，定向力障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈强直，克氏征阳性，四肢肌力5级，病理征阴性。实验室检查：WBC15.0×10^9/L，N0.90，L0.10，CRP50mg/L，脑脊液检查：白细胞数300×10^6/L，以中性粒细胞为主，蛋白1.2g/L，糖2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，细菌培养阴性。问题：（1）最可能的诊断是什么？（2）需要进一步哪些检查以明确诊断？（3）若确诊，治疗首选方案是什么？答案与解析题目1答案与解析：（1）最可能的诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）解析：患者有长期咳嗽、咳痰病史，每年冬季发作，符合慢性支气管炎特征；近3年症状加重伴活动后气短，符合阻塞性肺气肿表现；3天前受凉后症状突然加重，咳黄脓痰，伴喘息，符合AECOPD诊断标准。结合吸烟史（虽否认，但农民群体吸烟率较高需考虑）及实验室检查（白细胞升高、CRP升高），支持AECOPD诊断。胸片右下肺片状阴影需警惕合并感染。（2）进一步检查：①肺功能检查（FEV1/FVC<70%）；②血气分析（评估氧合及酸碱平衡）；③痰培养+药敏试验（明确感染病原体及药物敏感性）；④血常规、炎症指标（监测感染情况）；⑤胸部CT（更详细评估肺部病变范围及合并症）。（3）首选治疗方案：①抗感染治疗：根据痰培养结果选用敏感抗生素（如喹诺酮类或β-内酰胺类）；②支气管扩张剂：短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）雾化吸入；③糖皮质激素：雾化吸入布地奈德或口服泼尼松；④氧疗：低流量吸氧；⑤对症支持治疗：祛痰、平喘。题目2答案与解析：（1）最可能的诊断：继发性糖尿病（甲状腺功能亢进症相关）解析：患者血糖升高伴体重下降，符合糖尿病症状；既往有甲亢病史，提示可能为甲亢所致糖尿病（约10%甲亢患者合并糖尿病）。HbA1c8.5%提示血糖控制不佳。需排除其他类型糖尿病（如1型、2型）。（2）治疗首选方案：①控制甲亢：继续服用甲巯咪唑（需监测甲功）；②糖尿病治疗：优先选择胰岛素（因甲亢可能加重胰岛素抵抗）；③饮食运动干预：低糖饮食，规律运动；④监测血糖：每日多次监测，调整胰岛素剂量。（3）酮症酸中毒处理：①补液：生理盐水快速扩容；②胰岛素治疗：小剂量胰岛素持续泵入；③纠正电解质紊乱：补钾、补碱；④监测血糖、酮体、血气分析，调整治疗。题目3答案与解析：（1）最可能的诊断：细菌性脑膜炎解析：患者急性起病，发热、头痛、意识障碍，颈强直、克氏征阳性，脑脊液检查示白细胞升高、蛋白升高、糖降低，符合细菌性脑膜炎特征。需排除病毒性脑膜炎（脑脊液糖正常或轻度降低）。（2）进一步检查：①头颅CT/MRI（排除颅内出血、肿瘤等）；②血培养+脑脊液培养（寻找病原体）；③基因检测（若考虑特殊病原体如Listeria）。（3）治疗首选方