硬脑膜动静脉瘘个案护理报告

硬脑膜动静脉瘘个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，农民，于202X年X月X日因“间断头痛3个月，加重伴视物模糊1周”入院。入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠差（每日睡眠时间约4h，进食量较平日减少1/3），大小便正常。体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²（超重）。入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/min，呼吸19次/min，血压145/90mmHg。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，平日血压控制在125-135/75-85mmHg，入院前3天因“忘记服药”自行停药。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头痛，以右侧额顶部为主，呈搏动性疼痛，程度较轻，VAS评分约4分，休息后可缓解，未予重视。1周前患者头痛突然加重，转为持续性胀痛，右侧额顶部疼痛明显，VAS评分升至7分，伴视物模糊（看远处物体重影，近处物体清晰），无恶心呕吐、意识障碍、肢体活动障碍及癫痫发作。当地医院行头颅CT检查示“右侧额顶叶脑沟增宽”，予“布洛芬”口服后头痛稍缓解（VAS评分降至5分），为进一步诊治来我院，门诊以“硬脑膜动静脉瘘？”收入神经外科。入院后追问病史：患者头痛与体位变化相关，站立或坐位时头痛加重，卧位时稍减轻；无明显诱发因素，与情绪、饮食、睡眠无直接关联；视物模糊以右眼明显，遮盖右眼后左眼视物正常，门诊查视力：右眼1.0，左眼1.0，矫正视力正常。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，血压控制可，入院前3天自行停药；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经202X年X月X日，经量正常，无痛经；婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健；家族史：父母已故（父亲因“肺癌”去世，母亲因“脑出血”去世），兄弟姐妹3人，均体健，否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查一般检查：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，右侧额顶部无压痛、叩击痛。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右眼视物稍模糊，粗测视野无缺损；左眼视物清晰。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/min）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双侧肢体肌力、肌张力正常（肌力5级，肌张力适中），生理反射存在，病理反射未引出。神经系统专科检查：GCS评分15分（睁眼4分，语言回答5分，运动反应6分）；定向力、计算力、记忆力正常；颅神经检查：Ⅰ嗅神经正常；Ⅱ视神经（视力右眼1.0、左眼1.0，视野粗测无缺损，眼底视乳头边界清）；Ⅲ-Ⅻ颅神经功能正常；运动系统：双侧肌力5级，肌张力正常，共济运动准确；感觉系统：浅感觉、深感觉对称正常；反射系统：浅反射、深反射正常，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查实验室检查：（1）血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例32.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10⁹/L，均正常。（2）生化检查：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L，轻度升高），总胆红素18.5μmol/L，白蛋白42g/L；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；总胆固醇5.3mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L，轻度升高），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L，轻度升高），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（参考值2.07-3.1mmol/L，轻度升高），高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。（4）传染病筛查：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均阴性。影像学检查：（1）头颅CT（当地医院）：右侧额顶叶脑沟增宽，脑回密度稍减低，双侧脑室系统无扩张，脑中线结构居中，颅骨无异常。（2）头颅MRI+MRA（我院）：MRI平扫示右侧硬脑膜区多发迂曲异常血管流空影（T1WI、T2WI均呈低信号），脑实质无异常；MRA示右侧脑膜中动脉分支与上矢状窦异常沟通，上矢状窦局部显影增粗。（3）DSA（我院）：右侧脑膜中动脉主干及分支增粗迂曲，与右侧额顶部上矢状窦建立异常瘘口（直径约2.3mm），血流动力学为高流量低阻力型，上矢状窦显影提前约3s，伴右侧壁轻度狭窄（约20%）；其余颅内血管及静脉窦显影正常。其他检查：（1）心电图：窦性心律，大致正常心电图。（2）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（3）视力视野检查：右眼视力1.0，左眼视力1.0；右眼颞侧视野轻度缩小（约5°），左眼视野正常；眼底视乳头边界清，杯盘比0.3。入院诊断：1.硬脑膜动静脉瘘（右侧额顶部，脑膜中动脉-上矢状窦瘘，高流量型）；2.高血压病2级（很高危）；3.血脂异常（混合性）；4.肝功能轻度异常。二、护理问题与诊断（一）急性头痛：与硬脑膜动静脉瘘致颅内血流动力学异常，硬脑膜血管扩张、牵拉及颅内压轻度升高相关依据：患者间断头痛3个月、加重1周，右侧额顶部持续性胀痛，入院VAS评分7分；体位变化影响头痛程度；MRI示异常血管流空影，DSA提示高流量瘘；血压高于平日，甘露醇治疗后头痛缓解。（二）有受伤的风险：与硬脑膜动静脉瘘可能诱发癫痫发作、右眼视物模糊相关依据：DSA示高流量瘘口，易致脑皮层异常放电；患者右眼视物模糊、颞侧视野缩小；患者对疾病风险认知不足，平日活动量较大。（三）焦虑：与对疾病认知缺乏、担心治疗效果及预后、医疗费用负担相关依据：入院SAS评分65分（中度焦虑），入睡困难、进食减少；反复询问疾病预后；家属担忧介入治疗费用；患者对介入术安全性不了解。（四）知识缺乏：与患者及家属未接触过该疾病，缺乏治疗、护理及康复知识相关依据：患者发病3个月未及时就医，入院前自行停降压药；无法说出疾病病因、并发症；对介入术术前准备、术后注意事项不了解；出院后用药及复查认知不足。（五）潜在并发症：颅内出血、颅内感染、穿刺部位出血（介入治疗后）依据：瘘口破裂或静脉窦压力高可能致颅内出血；介入术为有创操作，存穿刺出血、颅内感染风险；患者肝功能轻度异常，可能影响凝血；血脂异常致血管弹性差，增加止血难度。（六）血压过高：与高血压病史、自行停药、头痛应激反应相关依据：高血压病史5年，入院前停药；入院血压145/90mmHg（高于平日）；头痛加重时血压升至150/95mmHg，缓解后下降；血脂异常加重血管硬化。三、护理计划与目标（一）针对“急性头痛”的护理计划与目标护理目标：①入院72h内头痛VAS评分≤3分；②患者掌握2-3种自我缓解方法；③颅内压维持正常。护理计划：①每2h评估头痛，每4h监测意识、瞳孔，观察头痛与体位、血压关系；②遵医嘱予甘露醇125ml（30min内滴完）、布洛芬0.3g（tid）、硝苯地平缓释片20mg（bid）；③指导抬高床头15-30°，减少站立；④教深呼吸（每日3次，每次10min）、渐进式肌肉放松（每日2次，每次15min）；⑤保持病室安静、光线柔和（22-24℃，湿度50-60%）。（二）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标护理目标：①无癫痫发作；②患者及家属掌握防受伤方法；③无意外事件。护理计划：①遵医嘱予丙戊酸钠0.5g（bid），每周测血药浓度（维持50-100μg/ml），床旁备癫痫急救物品；②床头挂“防跌倒”标识，床栏包裹软布，卫生间装扶手、防滑垫；③调整病室光线，提供大字版床头卡，指导下床“坐起30s-站立30s-行走”，需家属陪伴；④每日用Morse量表评估跌倒风险。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标：①入院1周内SAS评分≤50分，出院前≤40分；②入睡≤30min，每日睡眠≥6h；③情绪稳定，配合治疗。护理计划：①每日用SAS评估情绪，沟通30min，针对性疏导；②用图谱讲疾病知识，展示治愈案例；③协助家属咨询医保，减轻费用担忧；④指导听舒缓音乐、冥想（每晚21：00，20min）；⑤夜间关大灯开地灯，必要时予唑吡坦10mg（qn，短期）。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标：①入院1周内说出疾病症状、治疗；②介入术前知晓准备及术后注意事项；③出院前复述用药、复查及应急措施。护理计划：①分阶段宣教（1-2天讲疾病，3-4天讲检查，5-6天讲介入术，出院前讲康复）；②发图文手册，播宣教视频（每日15min），用“提问-回答”强化；③邀家属参与宣教；④用简单语言，重复重点（患者小学文化）。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标：①无颅内出血、感染；②穿刺部位无出血；③患者及家属识别并发症早期症状。护理计划：①每1h测血压（稳定后每4h），控在130/80mmHg左右，指导多食膳食纤维，观察出血征象；②介入术后予头孢曲松钠2.0g（qd，3天），保持穿刺敷料干燥，每4h测体温；③术后按压穿刺部位15-20min，弹力绷带包扎24h，沙袋压6h，穿刺侧肢体制动6h，每2h观察穿刺部位，每1h摸足背动脉；④宣教并发症症状，出现及时呼叫。（六）针对“血压过高”的护理计划与目标护理目标：①入院48h内血压控在130/80mmHg左右；②患者说出血压与疾病的关系；③出院前复述降压药用法，依从性提高。护理计划：①前24h每1h测血压，稳定后每4h测，绘变化曲线；②指导按时服硝苯地平缓释片，观察不良反应；③教低盐饮食（≤5g/日），忌腌制、油炸；④血压稳定前卧床，稳定后床上活动（每日2次，10min）；⑤用服药提醒卡。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与症状护理（针对急性头痛、血压过高）头痛监测与干预：每2h用VAS评分，入院当天14：00患者头痛VAS8分、血压150/95mmHg，协助平卧、抬高床头30°、吸氧（2L/min），遵医嘱予甘露醇125ml（30min滴完），30min后血压135/85mmHg、VAS6分；18：00VAS5分；次日8：00VAS4分，续服布洛芬，教深呼吸训练。入院第3天10：00VAS2分，体位变化无加重。血压监测与干预：前24h每1h测血压（135-150/85-95mmHg），强调规律服药，制服药时间表（8：00、20：00），床头放提醒卡。第2天规律服药后血压125-135/75-85mmHg，改每4h测；第5天稳定在130/80mmHg，改每日2次。指导低盐饮食，患者遵行。（二）安全护理（针对有受伤的风险）癫痫预防与急救：遵医嘱予丙戊酸钠，第1次血药浓度65μg/ml（正常），无不良反应。床旁备急救物品，每日检查。防跌倒碰撞：Morse评分45分（中度风险），床头挂“防跌倒”标识。地面干拖，卫生间装扶手、防滑垫，床栏包裹软布。协助调光线，给大字床头卡，指导下床需家属陪。住院期间下床12次，无意外。（三）心理护理（针对焦虑）情绪评估与沟通：每日用SAS评估，第1天65分，第3天58分，第5天42分，第10天35分。沟通中，解“治愈”忧（讲介入术成功率85%、展案例），解“费用”忧（讲医保报销60%），解“恢复”忧（讲术后康复）。睡眠与放松：教冥想（每晚21：00，20min），调病室夜间光线（地灯15lux）。第3天入睡30min内、睡眠5.5h；第5天睡眠6.5h。（四）健康宣教（针对知识缺乏）分阶段宣教：（1）1-2天：讲疾病病因、症状、并发症，用“提问”强化（如“头痛加重怎么办”，答“告医护”）。（2）3-4天：讲DSA目的、过程、配合（禁食6h、不动），告造影剂不适（发热、恶心，10min缓解），检查顺利。（3）5-6天：讲介入术术前备皮、灌肠，术后肢体制动、穿刺观察，家属能复述。（4）出院前：讲用药（硝苯地平、丙戊酸钠、布洛芬）、复查（1、3、6个月DSA）、应急（剧烈头痛就医），患者能复述。效果评估：出院前问卷得分85分，仅“术后卧床时间”答错（答12h，正确24h），经复讲掌握。（五）并发症预防与护理（针对潜在并发症）介入术前：每4h测意识、瞳孔，指导防剧烈咳嗽、便秘（乳果糖10mlbid），无出血。控血压稳定。介入术后（入院第7天手术）：（1）穿刺护理：按压20min，弹力绷带包24h，沙袋压6h，肢体制动6h。每2h观穿刺部位（无渗血），测下肢周径（右32cm、左31.5cm），每1h摸足背动脉（对称有力）。24h去绷带，无异常。（2）感染预防：予头孢曲松钠3天，每4h测体温（36.5-37.2℃），术后3天复查血常规正常，停药。（3）出血观察：术后6h每1h测意识、瞳孔、血压，6-24h每2h测，24h后每4h测。术后2hGCS15分，8h头痛VAS2分，24h头痛消失，无出血。（六）出院指导与随访患者入院第12天出院，生命体征平稳，头痛VAS0分，右眼