卫生院监督检查工作流程

卫生院监督检查工作流程卫生院作为基层医疗卫生服务的“网底”，其服务质量、执业行为直接关系群众健康权益。科学规范的监督检查流程，既是保障医疗安全的必要手段，也是提升基层医疗管理水平的重要路径。本文结合卫生监督实践，梳理卫生院监督检查全流程要点，为监管工作提供实操参考。一、前期准备：夯实检查基础监督检查的有效性，始于充分的前期筹备。此阶段需围绕计划制定、团队组建、信息研判三个维度开展工作：（一）检查计划制定依据《医疗机构管理条例》《传染病防治法》等法律法规，结合辖区卫生院分布、既往问题清单、年度监管重点（如院感防控专项、中医药服务规范等），制定季度或年度检查计划。计划需明确检查对象、时间、重点内容（如医疗执业资质、公共卫生服务落实情况），并预留动态调整空间（如突发公共卫生事件后增加传染病防控检查）。（二）检查团队组建根据检查内容组建复合型团队：执法组：卫生监督执法人员，负责文书制作、法律适用；技术组：临床医师、院感专家，负责诊疗行为、感控措施的专业评估；保障组：配备执法记录仪、快速检测设备（如消毒剂浓度试纸）、检查文书（现场笔录、监督意见书等），确保检查工具合规可用。（三）被检单位信息研判通过卫生健康信息系统调取卫生院基础信息（诊疗科目、人员资质、既往处罚记录），结合____投诉、信访举报线索，梳理潜在风险点（如超范围开展骨科手术、医疗废物混放等），形成“一院一策”的检查重点清单。二、现场检查：聚焦问题核查现场检查是流程核心，需遵循规范、高效、客观原则，分四步推进：（一）现场沟通与合规性确认检查人员亮明执法证件，向卫生院负责人说明检查依据（如“依据《医疗机构管理条例》第三十九条，对贵单位执业行为开展监督检查”），要求提供《医疗机构执业许可证》《医师执业证书》等核心资料，同步开启执法记录仪并全程记录。（二）多维度现场核查1.资质与执业范围核查核对《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目与实际开展业务（如是否超范围开展母婴保健技术服务），抽查在岗医务人员执业证书（含注册地点、执业范围），重点排查“挂证”“超范围执业”等问题。2.诊疗行为规范性检查随机调取门诊/住院病历，核查：处方书写是否符合《处方管理办法》（如用药指征、剂量合理性）；手术、输液等有创操作是否履行知情同意，操作记录是否完整；中医药服务是否遵循辨证论治原则，中药饮片管理是否符合GSP规范。3.院感与公共卫生管理查看消毒供应室（或消毒设备）：器械清洗、灭菌流程是否规范，灭菌效果监测记录是否完整；医疗废物管理：暂存处是否防渗漏、防蚊蝇，分类收集、交接记录是否清晰；传染病防控：发热门诊（哨点）设置是否合规，疫情报告流程是否闭环，疫苗冷链管理是否达标。4.药品与器械管理抽查药械储存条件（如疫苗冷藏箱温度记录），核对药械采购渠道（是否从合法企业购进），重点排查过期药品、无证器械使用情况。（三）证据固定与风险研判对违规行为（如超范围执业的科室标牌、过期药品）拍照、录像，制作《现场笔录》并由双方签字确认；对复杂问题（如院感流程缺陷），要求卫生院提供整改方案（含整改时限、责任人），同步收集《医疗机构自查报告》等佐证材料。（四）初步反馈与陈述申辩检查结束后，向卫生院负责人简要反馈问题（如“本次检查发现3项需整改问题：一是医疗废物暂存处未加锁，二是护士张某执业证书注册地点与实际不符”），听取其陈述申辩（如是否因人员调动导致资质未及时变更），记录并核实合理性。三、结果处理：闭环管理促整改现场检查结束后，需在5个工作日内完成问题定性、文书下达、跟踪整改，形成监管闭环：（一）问题性质研判检查团队召开内部会议，结合证据与陈述申辩意见，区分问题类型：轻微违规（如消毒记录不完整）：下达《卫生监督意见书》，责令限期整改；一般违法（如超范围执业但未造成后果）：下达《责令整改通知书》，同步启动立案调查；严重违法（如使用无证器械导致医疗事故）：立即立案，依法给予行政处罚（如吊销许可证、罚款），并移送司法机关。（二）文书制作与送达根据研判结果制作文书：《卫生监督意见书》：明确整改事项、时限（如“7日内完善医疗废物交接记录”）；《行政处罚决定书》：告知违法事实、处罚依据、救济途径（行政复议/诉讼期限）；文书需在7个工作日内送达，由卫生院负责人签收并注明日期。（三）整改跟踪与技术指导建立“一院一档”整改台账，在整改期满前3日，通过电话、现场核查等方式跟踪整改进度。对整改难点（如院感流程重构），可联合医共体上级单位提供技术指导（如邀请三甲医院感控专家现场培训）。（四）结果公示与社会监督按《政府信息公开条例》要求，在卫生健康部门官网公示检查结果（含整改完成情况），接受群众监督。对典型案例（如违规开展诊疗导致不良后果），通过新闻媒体曝光，发挥警示作用。四、后续跟踪与机制优化监督检查并非“一查了之”，需通过复查核验、资料归档、总结分析，实现监管效能迭代：（一）整改复查整改期满后，现场复查整改落实情况：对已整改问题（如医疗废物暂存处加锁），核查是否形成长效机制（如每日交接记录）；对未整改或整改不到位的，依法从严处罚（如加处罚款、吊销相关资质）。（二）资料归档与信息化管理将检查文书、证据材料、整改报告等按“一案一卷”要求归档，同步录入卫生监督信息系统，形成卫生院“信用档案”。档案需保存至少5年，便于后续监管追溯。（三）总结分析与机制完善每季度召开辖区卫生院监管分析会，梳理共性问题（如村医执业资质管理薄弱、中药饮片采购不规范），提出针对性监管建议（如开展村医资质专项培训、建立药械采购备案制）。同时，根据检查中发现的流程漏洞（如文书送达效率低），优化检查方案（如推行电子文书送达）。结语卫生院监督检查流程的规范实