医院诊断书标准格式与范文总

医院诊断书标准格式与范文总3.主诉与现病史主诉：患者就诊的核心诉求，需用简洁语言概括主要症状、持续时间，如“间断腹痛3天，加重1天”“发热伴咳嗽2日”。现病史：围绕主诉展开，记录症状发展过程、伴随症状、诊疗经过（如曾自行服药、外院就诊情况），需体现时间线与症状关联性，避免主观推断（如“患者诉……”“查体发现……”）。示例（现病史）：患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，无放射痛，伴恶心、未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍缓解。1天前腹痛加重，呈持续性钝痛，伴反酸、嗳气，遂来我院就诊。4.既往史与个人史（可选）若病情与既往疾病相关（如糖尿病患者并发感染），需简要记录既往重大疾病、手术史、过敏史；个人史（如吸烟、饮酒史）仅在与现病相关时补充（如肺部疾病需记录吸烟史）。示例：既往有“2型糖尿病”病史5年，规律服用“二甲双胍”，血糖控制可；否认药物过敏史。5.体格检查记录与现病相关的阳性体征及关键阴性体征，体现“视触叩听”或专科检查结果，数据需准确（如“体温38.5℃，心率96次/分，律齐”“腹部平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张”）。注意：避免记录与现病无关的冗余体征，突出针对性。6.辅助检查列出与诊断相关的实验室、影像学等检查结果，需标注检查项目、时间、结果（如“____血常规：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；腹部B超：胆囊壁毛糙，余未见明显异常”）。若检查未完成或结果待回报，需注明“待查”或“结果未归”。7.初步诊断/最终诊断诊断需遵循ICD编码原则（国际疾病分类标准），按主次顺序排列（主要诊断在前，并发症、伴随病在后），名称规范（如“急性胃炎”“2型糖尿病糖尿病肾病（Ⅲ期）”）。若为“初步诊断”，需标注“？”或“待查”（如“腹痛原因待查：急性胰腺炎？”）；最终诊断需明确、肯定。8.诊疗建议针对诊断提出治疗方案（如“禁食水、抑酸、补液对症治疗”）、随访要求（如“3天后复查血常规”）、休息建议（如“建议卧床休息1周”），需具体、可操作。9.医师签名与盖章诊断书需由具有执业资格的医师手写签名（电子签名需符合医疗系统规范），并加盖医师个人执业章（或科室章），确保责任可追溯。10.医院公章与日期文书末尾需加盖医院行政公章（或医疗专用章），标注出具日期，日期需与就诊、诊断时间逻辑一致，避免涂改。二、诊断书范文示例（门诊场景）以下为一份符合规范的门诊诊断书实例，需结合实际病情调整内容：---医疗诊断证明书姓名：张XX性别：男年龄：32岁科室：呼吸内科就诊日期：2024年9月5日主诉：发热、咳嗽伴咳痰3天，气促1天。现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高38.7℃，伴干咳，无痰。自行服用“布洛芬”退热后体温反复。1天前咳嗽加重，咳黄色黏痰，量约5-10ml/日，伴活动后气促，无胸痛、咯血，遂来我院就诊。既往史：否认高血压、糖尿病病史；否认药物、食物过敏史。体格检查：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音；心率92次/分，律齐，无杂音；腹软，无压痛。辅助检查：2024-09-05血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比88%；胸部CT（临时报告）：右下肺斑片状高密度影，考虑炎症。初步诊断：社区获得性肺炎（右下肺）诊疗建议：1.抗感染治疗：莫西沙星片0.4gqd口服，疗程7天；2.对症治疗：氨溴索口服液10mltid口服（化痰）；3.休息建议：建议卧床休息5天，避免劳累、受凉；4.随访：服药3天后复查血常规，1周后复查胸部CT；若体温持续＞38.5℃或气促加重，及时复诊。医师签名：李XX（手写）医师执业章：□□□□□□医院公章：XX市第一人民医院（红色公章）日期：2024年9月5日---三、诊断书撰写与使用注意事项1.诊断准确性与客观性诊断需基于病史、体格检查、辅助检查的综合判断，避免“经验性诊断”或“推测性诊断”（如无依据的“疑似XX病”需谨慎使用）。若为“待查”诊断，需明确下一步检查方向（如“腹痛待查：建议完善腹部增强CT明确病因”）。2.信息完整性与规范性患者基本信息需与身份证、医保卡一致，避免错别字（如“姓名”“性别”等关键字段）。辅助检查结果需标注时间、项目、具体数值（如“2024-09-05血糖：6.8mmol/L”），避免模糊表述（如“血常规异常”）。3.时效性与有效期诊断书需在就诊后72小时内出具（急诊、重症可缩短），长期慢性病的诊断书需注明“病情稳定，诊断长期有效”（如高血压、糖尿病）。短期病假建议（如感冒、急性胃肠炎）的有效期通常为“自就诊日起3-7天”，需与病情严重程度匹配。4.盖章与签名要求诊断书需同时具备医师签名（或电子签名）、医师执业章、医院公章，缺一不可（部分医院要求科室章+医院章）。手写签名需清晰可辨，避免代签（代签需注明“代签人”及授权关系，仅限紧急情况）。5.隐私保护与信息安全四、常见问题解答1.诊断书可以修改吗？诊断书原则上不允许涂改，若需修正（如辅助检查结果补充、诊断调整），需由原医师重新出具，并注明“原诊断书作废”，同时保留修改痕迹（如红笔标注“修改”+签名+日期）。2.诊断书丢失后如何补办？患者可携带身份证、就诊卡至原就诊科室，向医师说明情况后，经核对病历系统信息，可重新出具诊断书（需标注“补办”及原就诊日期）。3.不同医院的诊断书格式通用吗？诊断书格式需符合《医疗机构病历管理规定》，核心模块（患者信息、诊断、建议、签名盖章）需一致，但部分医院会根据专科特点增加内容（如儿科诊断书含“生长发育评估”）。跨医院使用时，需确保信息完整、盖章有效。4.诊断书可以作为病假证明吗？诊断书的“诊疗建议”中明确标注“建议休息X天”时，可作为病假证明使用，但需注意：病假时长需与病情严重程度匹配（如感冒建议休息3天，骨折建议休息3个月）；部分单位要求诊断书需加盖“病假专用章”，需提前咨询医院是否提供。5.电子诊断书与纸质诊断书效力相同吗？若电子诊断书包含医师电子签名、医院电子公章（符合《电子签名法》要求），与纸质诊断书具有同等法律效力，可用于请假、理赔等场景。结语医院诊断书的规范撰写是