失血性休克抢救处理指南

失血性休克抢救处理指南失血性休克是因急性大量失血导致有效循环血量锐减、组织灌注不足的危急重症，伤后1小时为“黄金救治期”，及时规范的抢救可将死亡率降低50%以上。本指南整合最新临床证据与实践经验，从识别、处置到质量控制形成闭环管理，助力临床快速决策。一、临床识别与风险分层（一）快速识别要点病史溯源：重点询问创伤史（坠落、车祸、锐器伤）、慢性出血性疾病（肝硬化、溃疡史）、妇产科情况（异位妊娠、产后出血）等，结合出血暴露（如呕血、便血）或隐匿性线索（贫血貌、腹痛伴低血压）。体征评估：关注心率增快（成人＞100次/分）、血压波动（收缩压＜90mmHg或较基础值降＞40mmHg）、意识障碍（烦躁→淡漠→昏迷）、皮肤湿冷花斑、尿量锐减（＜0.5ml/kg/h）。老年或慢性病患者可能无明显血压下降，心率、意识或尿量的细微变化更具预警价值。辅助评估：床旁超声（FAST检查）快速排查胸腹腔积血；动态监测血红蛋白（Hb）、乳酸（Lac）、碱剩余（BE）——乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足，需结合趋势判断（如2小时内乳酸下降＜20%提示复苏不足）。（二）风险分层工具推荐用休克指数（心率/收缩压）辅助判断：指数＞1提示休克可能，＞1.5提示重度休克，＞2提示极重度休克。结合创伤严重程度评分（ISS）或修正创伤评分（RTS），对创伤性失血患者进行预后分层。二、紧急处置的核心步骤（一）现场与转运期管理体位优化：平卧位，下肢略抬高（15°~20°）促进静脉回流，避免过度搬动加重出血；合并颅脑损伤者需警惕脑灌注压，避免头低位。气道与氧合：高流量吸氧（6~8L/min），意识障碍或呼吸抑制者立即气管插管，维持SpO₂＞94%。止血优先：外出血采用直接压迫、加压包扎；四肢动脉出血临时用止血带（记录时间，每60分钟放松1~2分钟）；内脏出血需快速转运至具备介入/手术条件的医疗机构，转运中避免剧烈颠簸。（二）院内初始复苏通路建立：立即开通2条以上16G/14G静脉通路（肘前或颈内/股静脉），严重休克者行骨髓腔穿刺（IO）快速补液。液体选择：初始予等渗晶体液（林格液/生理盐水），15~30分钟内输注1000~2000ml（儿童50~100ml/kg），根据反应调整。“允许性低血压”：收缩压维持80~90mmHg（避免过度容量负荷加重出血），但合并颅脑损伤者需维持收缩压＞100mmHg。输血启动：Hb＜70g/L或持续活动性出血时，启动红细胞输注；同时评估凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），若存在凝血障碍（如PT＞18秒、APTT＞60秒、纤维蛋白原＜1.5g/L），早期联合输注新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板（比例约1:1:1），必要时使用氨甲环酸（TXA，伤后3小时内或出血后8小时内使用，1g负荷后1g维持）。三、分阶段抢救与目标导向治疗（一）止血策略的精准实施创伤性出血：联合外科（急诊手术止血）、介入（动脉栓塞）团队，优先处理活动性出血灶（如肝脾破裂、骨盆骨折出血）；骨盆骨折患者采用外固定架或骨盆带临时稳定骨盆。非创伤性出血：消化道出血行内镜下止血（注射、钛夹）或介入栓塞；异位妊娠行腹腔镜手术；产后出血采用子宫按摩、宫缩剂（缩宫素、卡前列素）、宫腔填塞或B-Lynch缝合。（二）循环与灌注的动态优化监测指标：每15~30分钟记录生命体征、尿量；每1~2小时复查Hb、Lac、凝血功能；有条件者监测中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）或每搏量变异度（SVV）。复苏目标：①收缩压＞90mmHg（或基础值-20mmHg）；②心率＜100次/分；③尿量＞0.5ml/kg/h；④乳酸清除率＞20%/2小时或Lac＜2mmol/L；⑤ScvO₂＞70%（必要时）。血管活性药物：容量复苏后仍低血压（收缩压＜90mmHg），加用去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/kg/min），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg；合并心功能不全者可联用多巴酚丁胺（2~20μg/kg/min）。（三）“死亡三联征”的防治失血性休克易并发低体温、酸中毒、凝血障碍，需同步干预：低体温：使用加温毯、输液加温器，维持核心体温＞36℃；大量输血时需加温血液制品。酸中毒：避免过度晶体液输注（限制在3000ml以内），通过输血、止血改善组织灌注，必要时小剂量碳酸氢钠（pH＜7.1时）。凝血障碍：早期启动大量输血方案（MTP），根据血栓弹力图（TEG）调整血制品及止血药物（如纤维蛋白原、凝血酶原复合物）。四、特殊人群与复杂场景处理（一）儿童失血性休克容量复苏：初始予等渗晶体液20ml/kg，10~15分钟内输注，可重复2~3次；Hb＜70g/L时输血，注意儿童对容量波动更敏感，避免过度复苏。止血要点：儿童创伤多为钝器伤，需警惕肝脾隐匿性出血，FAST检查阴性但临床高度怀疑时，可行腹部CT或诊断性腹腔穿刺。（二）合并颅脑损伤的休克平衡策略：维持MAP≥80mmHg以保证脑灌注，同时积极止血（如颅脑手术联合腹部止血）；避免过度通气（PaCO₂维持35~40mmHg）加重脑缺血。（三）院外延迟复苏对转运时间＞1小时、已出现严重代谢性酸中毒的患者，入院后采用“限制性复苏”（MAP维持65~75mmHg），优先止血，待出血控制后再充分复苏，避免快速大量补液加重酸中毒。五、质量控制与后续管理（一）多学科协作机制建立创伤救治团队（外科、麻醉、输血、介入），实行“损伤控制外科”理念：对严重创伤患者，先行止血、控制污染的简化手术，待生命体征稳定后再行确定性手术。（二）输血管理优化启动MTP时，采用“1:1:1”比例（红细胞:FFP:血小板），每输注4~6单位红细胞后评估凝血功能；Rh阴性患者优先输Rh阴性血，紧急时可输Rh阳性O型红细胞（限男性或无生育需求女性）。（三）ICU过渡与并发症防治转入ICU后，持续监测血流动力学、器官功能（如肌酐、胆红素、肌酸激酶），预防急性肾损伤（维持尿量＞0.5ml/kg/h）、ARDS、感染等并发症；对存活患者进行创伤后应激障碍（PTSD）筛查与干预。结语失血性休克的抢救需贯穿“止血-复苏-监测”的闭环管理，强调时间窗内的多学科协作与目标导向治疗。临床实践中