医院压疮护理记录与预防措施

医院压疮护理记录与预防措施压疮（压力性损伤）作为长期卧床、术后康复及重症患者的常见并发症，不仅增加患者痛苦与医疗成本，更可能引发感染、败血症等严重后果。临床实践中，精准的护理记录与科学的预防措施相辅相成，既是评估患者皮肤健康的“晴雨表”，也是降低压疮发生率的“防护网”。本文结合临床经验与循证护理理念，梳理压疮护理记录的核心要点与预防措施的实施路径，为临床护理工作提供实用参考。一、压疮护理记录：以细节为基，以动态为轴护理记录并非简单的“流水账”，而是对患者皮肤状态、风险因素及干预效果的系统性追踪。其核心价值在于通过标准化、动态化的记录，为预防措施的调整提供依据。1.评估记录：风险分层的“导航仪”首次护理评估需涵盖患者基础信息（年龄、体重、活动能力）、皮肤初始状态（有无红斑、破损、水肿）及风险评估工具的应用（如Braden量表、Norton量表）。以Braden量表为例，需详细记录患者的感知能力、活动能力、移动能力、皮肤潮湿程度、营养状况及摩擦力/剪切力风险，量化风险等级（如“高风险”患者需每8小时复评）。临床实践中，需特别关注“隐匿性压疮”——如肥胖患者的皮肤褶皱处、医疗器械（如心电监护电极、氧气管）压迫部位，记录时需描述“电极片粘贴处皮肤发红，范围约2cm×3cm，边界清晰，去除压力后30分钟未消退”，为后续干预指明方向。2.动态记录：皮肤变化的“追踪器”压疮的发展具有动态性，护理记录需体现时间维度的连续性。例如：皮肤变化：记录红斑的颜色（暗红/鲜红）、范围、是否伴疼痛；水疱的大小（如“水疱直径约1cm，清亮液体”）、是否破溃；溃疡的深度（“达真皮层，基底红润，渗液量少”）。干预措施：翻身时间（如“08:00左侧卧位→14:00平卧位，使用减压枕支撑骶尾部”）、皮肤护理操作（“09:00生理盐水清洁骶尾部，涂抹水胶体敷料”）、减压装置使用（“10:00启用交替充气床垫，压力调至中档”）。患者反馈：如“患者诉骶尾部皮肤刺痛感较前减轻”“家属协助翻身时患者无明显抗拒”。3.文书规范：法律与质量的“双标尺”护理记录需遵循“客观、准确、及时、完整”原则，避免模糊表述（如“皮肤有点红”改为“骶尾部皮肤出现直径3cm的淡红色斑，指压不褪色”）。同时，记录需体现循证依据，如引用“2023年国际压力性损伤指南”建议的翻身频率（高风险患者每2小时翻身），增强记录的专业性与说服力。二、预防措施：多维度协同，从“被动应对”到“主动防控”压疮预防的核心是消除压力源、优化皮肤微环境、增强患者自身抵抗力，需多学科协作（护理、营养、康复）与患者及家属共同参与。1.体位管理：减压与支撑的平衡术翻身技巧：采用30°侧卧体位（避免90°压迫髂骨），使用软枕支撑背部、膝部，使身体重量分散于肩胛骨、股骨大转子、小腿等部位。记录翻身时间时，需同步标注体位（如“10:00右侧30°卧位，软枕支撑左膝、右肩”）。减压装置：根据风险等级选择工具——高风险患者使用交替充气床垫（压力波动促进血液循环），中风险患者使用凝胶减压垫（分散压力），低风险患者可采用减压枕。需记录装置的使用时间、压力参数及患者耐受情况（如“交替充气床垫使用24小时，患者未诉不适，骶尾部红斑范围缩小”）。2.皮肤护理：清洁、保湿与保护的“三重奏”清洁：使用pH值接近皮肤（5.5~6.5）的温和清洁剂，避免热水刺激。记录时需说明“08:00温水清洁会阴部，使用无刺激沐浴液，动作轻柔，未用力擦拭”。保湿：干燥皮肤易发生皲裂，需涂抹保湿剂（如含神经酰胺的乳液）。记录“14:00涂抹保湿乳于双下肢，皮肤干燥程度由‘重度’转为‘轻度’”。保护：对骨隆突处（骶尾、足跟）使用减压敷料（如水胶体、泡沫敷料），记录敷料的粘贴时间、范围及更换指征（如“水胶体敷料粘贴48小时，边缘卷边，予更换”）。3.营养支持：从“吃饱”到“吃对”的升级营养不良是压疮发生的独立危险因素，需联合营养师评估患者营养状况（如血清白蛋白、前白蛋白水平）。护理记录需体现饮食干预：饮食计划：如“患者BMI18.5，予高蛋白饮食（每日鸡蛋2个、瘦肉100g、牛奶500ml），分5餐供给”。营养监测：记录体重变化（“患者每周一晨空腹称重，近2周体重增加0.5kg”）、皮肤愈合情况（“骶尾部溃疡基底肉芽组织生长，渗液量减少”）。4.健康教育：从“护理做”到“患者会”的转变向患者及家属普及压疮危害与预防知识，包括：体位管理：指导家属正确翻身（如“双手置于患者肩部与髋部，同步转动，避免拖、拉、拽”）。皮肤观察：教会家属识别早期压疮（“皮肤发红、疼痛、温度升高，需立即报告护士”）。康复训练：鼓励患者主动活动（如床上抬臀、踝泵运动），记录“患者每日完成踝泵运动3组，每组20次，家属协助完成抬臀训练1次/2小时”。三、案例实践：从记录到预防的闭环管理案例：患者男性，72岁，脑梗死术后长期卧床，Braden评分9分（高风险）。护理记录与预防措施如下：护理记录：初始评估：骶尾部皮肤完整，轻度发红，指压褪色（1小时后复评未消退）；双足跟皮肤干燥，无破损。动态记录：第3天骶尾部出现1cm×2cm水疱（清亮液体），立即予无菌注射器抽吸、水胶体敷料覆盖；第7天水疱愈合，改为泡沫敷料减压。干预反馈：患者诉骶尾部疼痛评分从4分降至2分，家属已掌握翻身技巧。预防措施：体位：每2小时翻身，30°侧卧，软枕支撑；使用交替充气床垫。皮肤：每日清洁后涂抹保湿乳，骨隆突处使用减压敷料。营养：高蛋白饮食（每日蛋白质摄入量1.2g/kg），口服营养补充剂。教育：家属参与翻身训练，患者每日完成床上运动。效果：第14天患者压疮未进展，Braden评分升至12分（中风险），皮肤完整性良好。四、总结：以记录为镜，以预防为盾压疮护理记录与预防措施是临床护理的“双轮”，缺一不可。精准的记录为预防提供“数据支撑”，科学的预防则通