XX镇（乡）卫生院护理不良事件报告与分析处置实施细则

XX镇（乡）卫生院护理不良事件报告与分析处置实施细则护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括但不限于患者跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、标本错误、护理文书缺陷、患者自杀/走失、医疗器械故障导致的伤害等。本细则适用于XX镇（乡）卫生院全体护理人员在执业范围内发生的护理不良事件报告、分析及处置工作。一、事件分级与报告要求（一）事件分级根据事件后果及影响程度，分为三级：1.Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因护理行为造成患者机体与功能损害（如Ⅲ度压疮、严重药物不良反应需抢救等）。3.Ⅲ级（未造成后果事件）：护理行为已发生但未造成患者机体与功能损害（如及时发现的用药错误未给患者用药）。（二）报告流程与时限1.即时事件发生后，当事人或第一发现人须立即采取措施（如停止错误操作、评估患者状况、实施急救），同时口头报告值班医生及所在科室护士长；若为Ⅰ级、Ⅱ级事件，护士长需在15分钟内电话报告护理部主任及分管院长；Ⅲ级事件由护士长在30分钟内电话报告护理部。2.书面所有事件均需在24小时内通过医院护理不良事件登记系统（无系统时填写纸质《护理不良事件报告表》）提交完整信息，内容包括：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号）、事件发生时间/地点、具体经过（含涉及人员、操作步骤、关键时间节点）、已采取的补救措施、患者当前状态（生命体征、损害程度）、初步原因分析（如操作不规范、设备故障、沟通不足等）。二、分析与处置程序（一）组织与职责成立院级护理质量与安全管理小组（以下简称“质管小组”），由分管院长任组长，护理部主任、各科室护士长、医疗安全管理员为成员，负责事件分析、责任认定及整改督导；科室层面由护士长牵头，组织本科室护士参与事件讨论。（二）分析方法与内容1.现场核查：质管小组接到报告后，24小时内（Ⅰ级事件立即）开展现场调查，调取监控录像（如有）、查阅护理记录及相关医疗文书，访谈当事人、目击者及相关医护人员，确认事件经过与后果。2.根本原因分析（RCA）：针对Ⅱ级及以上事件，质管小组需运用鱼骨图、5Why法等工具，从“人、机、料、法、环”五方面分析根本原因（如护士培训不足、药品标识不清、排班人力不足、环境湿滑无警示等），区分系统因素（如制度缺陷、流程不合理）与个人因素（如疏忽、违规操作）。3.责任认定：根据事件性质及原因，判定责任类型：完全责任：因个人主观过错（如违反核心制度、未执行查对）直接导致事件发生；主要责任：个人行为为主要原因，系统因素为次要原因；次要责任：系统因素为主要原因，个人行为为次要原因；无责任：因不可预见或不可抗力（如患者突发癫痫致跌倒）导致。（三）处置措施1.对患者的处置：立即启动患者损害评估，由主管医生与护士共同制定后续治疗/护理方案（如观察生命体征、对症处理、心理疏导），并及时与患者及家属沟通事件经过、已采取措施及后续计划，避免矛盾激化。2.对相关人员的处置：完全责任：当事人需提交书面检讨，扣除当月质量考核分510分，全院通报批评，参加护理部组织的专项培训（4学时/次）；主要责任：扣除质量考核分35分，科室内部通报，科内培训（2学时/次）；次要责任：进行口头提醒，纳入个人年度质量档案；无责任：不追责，但需参与事件分析会以完善系统。3.对系统的整改：针对根本原因制定改进措施，7个工作日内形成《护理不良事件整改报告》，内容包括：问题点（如“高风险药物未使用专用标识”）、整改措施（如“2日内完成全院高风险药物标识更换”）、责任部门（护理部/药剂科）、完成时限（如“202X年X月X日前”）、验证方式（现场检查/抽查记录）。三、监测与持续改进（一）数据汇总：护理部每月5日前汇总上月所有护理不良事件数据，按科室、事件类型（如跌倒占比30%、用药错误占比25%）、分级（Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级）进行统计，形成《护理不良事件月度分析报告》。（二）重点干预：对连续2个月同一科室发生同类Ⅱ级事件、或全院同类事件发生率超过1‰的（如压疮），质管小组需开展专项督导，组织多部门（如后勤科、药剂科）联合整改，必要时修订《护理操作规范》《高风险环节管理制度》等。（三）培训与教育：每季度组织全院护理人员参加“护理安全案例分享会”，选取典型事件（如因未双人查对导致的用药错误）进行情景模拟演练；新入职护士需完成“护理不良事件防范”培训（8学时）并考核合格后方可独立值班。四、保障机制（一）非惩罚性报告鼓励：对主动上报Ⅲ级及以下事件且积极配合分析的人员，给予当月质量考核分加12分；对隐瞒不报或漏报（如事件发生后24小时未报告）导致后果扩大的，按完全责任从重处理（扣除考核分10分，暂停独立值班1周）。（二）信息化支持：医院信息科需保障护理不良事件登记系统稳定运行，设置“匿名上报