肥厚型心肌病诊疗指南（2025版）

肥厚型心肌病诊疗指南（2025）一、引言肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌肥厚为主要特征的心肌病，是导致青少年和运动员心源性猝死的主要原因之一。《》旨在为临床医生提供全面、系统且基于最新研究证据的HCM诊断和治疗指导，以改善患者的症状、提高生活质量、降低心血管事件风险并延长生存期。二、流行病学HCM是一种全球性疾病，其发病率在不同地区和种族之间有所差异。在一般人群中，HCM的患病率约为0.2%0.5%，是最常见的遗传性心血管疾病之一。男性患者略多于女性，可发病于任何年龄段，但发病高峰在青少年和中年时期。三、病因与发病机制（一）遗传因素HCM绝大多数由心肌肌小节蛋白编码基因的突变所致，已发现超过500个不同的基因突变与HCM相关，最常见的致病基因包括MYH7（β肌球蛋白重链基因）、MYBPC3（肌球蛋白结合蛋白C基因）等。这些基因突变可导致心肌肌小节结构和功能异常，进而引发心肌肥厚和心脏功能障碍。（二）非遗传因素少数HCM患者可能由其他因素引起，如内分泌紊乱（如嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等）、代谢性疾病（如糖原贮积症等）、药物或毒物暴露等。但这些因素引发的心肌肥厚通常具有特定的临床背景和影像学特征，需要与遗传性HCM相鉴别。四、病理与病理生理（一）病理学特征HCM的主要病理特征为心肌肥厚，其肥厚部位可呈多样化，最常见的是室间隔肥厚，也可表现为心尖部、左心室游离壁、右心室等部位的肥厚。心肌细胞肥大、排列紊乱，心肌间质纤维化是HCM的典型组织学改变。（二）病理生理机制1.左心室流出道梗阻：约三分之二的HCM患者存在左心室流出道梗阻，这是由于室间隔肥厚导致左心室流出道狭窄，同时二尖瓣前叶在收缩期前向运动（SAM）进一步加重梗阻。流出道梗阻可引起左心室压力负荷增加、心输出量减少，导致患者出现头晕、乏力、呼吸困难等症状。2.舒张功能障碍：心肌肥厚和间质纤维化使心肌顺应性降低，左心室舒张期充盈受限，导致肺淤血和呼吸困难。舒张功能障碍在HCM患者中普遍存在，且是影响患者心功能和生活质量的重要因素。3.心律失常：HCM患者易发生各种心律失常，如室性心动过速、心房颤动等。心律失常的发生与心肌细胞排列紊乱、心肌纤维化导致的心肌电生理异常有关。严重的心律失常可导致心源性猝死。五、临床表现（一）症状1.呼吸困难：是HCM最常见的症状，多为劳力性呼吸困难，与左心室舒张功能障碍、肺淤血有关。随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。2.胸痛：约三分之一的患者可出现胸痛，疼痛性质与心绞痛相似，但硝酸甘油治疗效果不佳。胸痛的发生可能与心肌肥厚导致的心肌供血相对不足、心肌氧耗增加有关。3.乏力、头晕与晕厥：由于左心室流出道梗阻或心律失常导致心输出量减少，患者可出现乏力、头晕等症状，严重时可发生晕厥，晕厥是HCM患者发生心源性猝死的重要危险因素之一。4.心悸：患者可自觉心跳加快、心慌，多与心律失常有关，常见的心律失常包括室性早搏、心房颤动等。（二）体征1.心脏杂音：大多数HCM患者可在胸骨左缘34肋间闻及粗糙的收缩中晚期喷射样杂音，此杂音可随体位、药物等因素而变化。增加心肌收缩力（如运动、应用强心药物等）或减少左心室容量（如屏气、站立等）可使杂音增强；反之，减弱心肌收缩力（如使用β受体阻滞剂等）或增加左心室容量（如下蹲、平卧抬腿等）可使杂音减弱。2.心尖搏动：心尖搏动可呈抬举性，有时可触及双重搏动或三重搏动，这与左心室肥厚和心室顺应性降低有关。六、辅助检查（一）心电图心电图异常是HCM患者最常见的表现之一，几乎所有患者都有不同程度的心电图改变。常见的心电图表现包括STT改变、左心室肥厚、异常Q波等。异常Q波多出现于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联或胸前导联，其特点是深而窄，不伴有心肌梗死时的STT动态演变。心电图还可发现心律失常，如心房颤动、室性早搏等。（二）超声心动图超声心动图是诊断HCM的首选检查方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。超声心动图可清晰显示心肌肥厚的部位、程度和分布，测量左心室流出道压力阶差，评估心脏功能。典型的HCM超声心动图表现为室间隔或心室壁增厚，厚度≥15mm（儿童≥13mm），室壁运动减弱，二尖瓣前叶SAM征阳性等。（三）心脏磁共振成像（CMR）CMR对HCM的诊断和评估具有重要价值，能更准确地显示心肌肥厚的部位、范围和程度，尤其是对于超声心动图诊断不明确或心肌肥厚不典型的患者。CMR还可检测心肌纤维化，心肌延迟强化（LGE）是检测心肌纤维化的重要指标，LGE的范围和程度与HCM患者的心律失常风险、心功能和预后密切相关。（四）基因检测基因检测对于HCM的诊断、遗传咨询和家族筛查具有重要意义。对于确诊为HCM的患者，建议进行基因检测，以明确致病基因，有助于判断家族成员的患病风险。同时，基因检测结果还可指导患者的治疗和预后评估。（五）动态心电图监测动态心电图监测（Holter）可连续记录患者2448小时的心电图，有助于发现隐匿性心律失常，如阵发性室性心动过速、心房颤动等。对于有头晕、晕厥等症状的HCM患者，Holter检查尤为重要。七、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准根据患者的临床表现、心电图、超声心动图等检查结果，结合家族史，可作出HCM的诊断。典型的诊断标准为：1.超声心动图或CMR显示左心室壁或室间隔厚度≥15mm，排除其他导致心肌肥厚的原因（如高血压、主动脉瓣狭窄等）。2.有HCM的典型临床表现，如呼吸困难、胸痛、乏力、晕厥等。3.家族中有确诊为HCM的患者。对于有心肌肥厚但厚度＜15mm，且有相关临床表现和家族史的患者，应密切随访观察，必要时进行基因检测以明确诊断。（二）鉴别诊断1.高血压性心脏病：长期高血压患者可出现左心室肥厚，但高血压性心脏病的心肌肥厚多为对称性，且心室壁厚度一般不超过15mm。患者有明确的高血压病史，血压控制良好后心肌肥厚可部分减轻。2.主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄可导致左心室压力负荷增加，引起心肌肥厚。但主动脉瓣狭窄患者在主动脉瓣听诊区可闻及响亮的收缩期喷射样杂音，向颈部传导，超声心动图可显示主动脉瓣病变。3.运动员心脏：运动员长期高强度训练可导致生理性心肌肥厚，但运动员的心肌肥厚通常为对称性，且心脏功能正常。运动员停止训练一段时间后，心肌肥厚可逐渐减轻。4.其他原因导致的心肌肥厚：如内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等）、代谢性疾病（糖原贮积症等）等，这些疾病具有各自的临床特点和实验室检查异常，通过详细的病史询问、体格检查和相关实验室检查可进行鉴别。八、危险分层（一）心源性猝死风险评估心源性猝死是HCM患者最严重的并发症之一，准确评估心源性猝死风险对于制定治疗策略至关重要。以下是一些常见的心源性猝死高危因素：1.心脏骤停或持续性室性心动过速病史：有过心脏骤停或持续性室性心动过速发作的患者，心源性猝死风险极高。2.家族性心源性猝死史：家族中有HCM患者发生心源性猝死，尤其是一级亲属，提示患者的心源性猝死风险增加。3.不明原因的晕厥：不明原因的晕厥是HCM患者心源性猝死的独立危险因素，可能与心律失常或左心室流出道梗阻有关。4.左心室壁厚度≥30mm：肥厚程度越重，心源性猝死风险越高。5.运动时血压反应异常：运动时血压不升或下降提示患者的心源性猝死风险增加。6.基因检测发现特定的高危基因突变：某些基因突变与HCM患者的心源性猝死风险密切相关。（二）心力衰竭风险评估HCM患者随着病情进展可发生心力衰竭，影响患者的生活质量和预后。评估心力衰竭风险的指标包括：1.纽约心脏协会（NYHA）心功能分级：心功能分级越高，提示心力衰竭风险越大。2.左心室舒张功能：超声心动图评估的左心室舒张功能参数，如E/A比值、E/e'比值等，可反映心肌的舒张功能状态。舒张功能障碍越严重，心力衰竭风险越高。3.心肌纤维化程度：CMR检测的LGE范围和程度与心力衰竭风险密切相关，LGE范围越广，心力衰竭发生的可能性越大。九、治疗（一）药物治疗1.β受体阻滞剂：是治疗HCM的一线药物，可通过减慢心率、降低心肌收缩力，减少心肌氧耗，减轻左心室流出道梗阻，改善患者的症状。常用的药物有美托洛尔、比索洛尔等。2.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：如维拉帕米、地尔硫䓬等，可通过抑制心肌收缩力、改善心肌舒张功能，减轻左心室流出道梗阻。对于β受体阻滞剂不耐受或效果不佳的患者，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。3.丙吡胺：具有负性肌力作用，可减轻左心室流出道梗阻，改善患者的症状。但丙吡胺可引起口干、便秘、尿潴留等不良反应，使用时需密切观察。4.利尿剂：对于有肺淤血、水肿等心力衰竭症状的患者，可使用利尿剂减轻心脏前负荷，改善呼吸困难等症状。但利尿剂的使用应谨慎，避免过度利尿导致血容量不足，加重左心室流出道梗阻。5.抗凝药物：对于合并心房颤动的HCM患者，为预防血栓形成和栓塞事件，应给予抗凝治疗。常用的抗凝药物有华法林、新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）。（二）非药物治疗1.室间隔化学消融术：适用于药物治疗效果不佳、有严重左心室流出道梗阻（静息或激发时压力阶差≥50mmHg）的患者。该方法通过向冠状动脉间隔支内注入无水乙醇，造成室间隔局部心肌梗死，使室间隔厚度变薄，减轻左心室流出道梗阻。室间隔化学消融术具有创伤小、恢复快等优点，但也存在一定的并发症风险，如完全性房室传导阻滞、室间隔穿孔等。2.外科室间隔切除术：是治疗HCM左心室流出道梗阻的金标准，适用于药物治疗无效、有严重左心室流出道梗阻且身体状况能够耐受手术的患者。外科室间隔切除术可直接切除肥厚的室间隔心肌，有效解除左心室流出道梗阻，改善患者的症状和心功能。手术效果确切，但手术创伤较大，风险相对较高。3.植入式心律转复除颤器（ICD）：对于心源性猝死高危患者，如存在心脏骤停或持续性室性心动过速病史、家族性心源性猝死史、不明原因的晕厥等，应植入ICD。ICD可在发生致命性心律失常时自动识别并进行电击除颤，有效预防心源性猝死的发生。（三）生活方式干预1.避免剧烈运动：HCM患者应避免参加竞技性运动和高强度体力活动，以减少心律失常和心源性猝死的风险。建议患者进行适度的有氧运动，如散步、太极拳等。2.规律作息：保持充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累，有助于维持心脏功能的稳定。3.饮食调整：建议患者饮食清淡，减少钠盐摄入，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物。多吃蔬菜水果，保持大便通畅。十、随访与监测（一）随访时间HCM患者应定期进行随访，一般建议每36个月随访一次。对于病情稳定的患者，可适当延长随访间隔时间；对于病情不稳定或有高危因素的患者，应缩短随访间隔时间。（二）随访内容1.症状评估：了解患者的症状变化，如呼吸困难、胸痛、乏力、头晕等症状是否改善或加重。2.体格检查：评估心脏杂音、心尖搏动等体征的变化，测量血压、心率等生命体征。3.实验室检查：定期检测血常规、肝肾功能、电解质等指标，了解患者的一般健康状况。对于服用抗凝药物的患者，应定期检测凝血功能。4.心电图检查：监测心律失常的发生情况，观察心电图STT改变、左心室肥厚等情况是否有变化。5.超声心动图检查：评估心肌肥厚的程度、左心室流出道压力阶差、心脏功能等指标的变化，了解病情的进展情况。6.根据患者的具体情况，必要时可进行CMR、Holter等检查，以更全面地评估患者的病情