复旦妇产科大课课件：妊娠合并心脏病（应豪）

妊娠合并心脏病上海市第一妇婴保健院 应豪发病率1～4％易发生心力衰竭是我国孕产妇死亡的主要原因（一）心脏病的种类先天性心脏病：30％～50％风心：20％其他：妊高征心脏病围产期心肌病心肌炎、心律失常、贫血性心脏病高心、甲心妊高征心脏病妊高征死亡的主要原因特点：以左心衰为主的全心衰竭有肺动脉高压的表现常合并其他高危因素：双胎、贫血围生期心肌病临床特点：病因不清无心血管疾病史妊娠后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病临床表现：（左/右）心衰ECG：无／T波改变胸片：心影大、波动弱、肺淤血超声心动图：心影大、波动弱、左室射血分数低预后死亡原因：心衰、肺梗塞、心律失常等早期治疗，1/3－1/2痊愈再次妊娠复发（二）心脏病对胎儿的影响心功能恶化流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息药物先心遗传（三）诊断和早期诊断诊断妊娠前的病史妊娠后的临产表现体征EKGX线摄片超声心动图早期诊断活动后胸闷、心悸、气急呼吸和心率夜间端坐呼吸干咳肺底湿啰音是否妊娠？可以妊娠轻度心脏病心功能I～II级无心衰史无其他并发症不可以妊娠心脏病变较重心功能Ⅲ一Ⅳ级既往有心衰史肺动脉高压右向左分流型先心病、严重心律失常活动性风湿热联合瓣膜病并发细菌性心内膜炎急性心肌炎年龄在35岁以上，心脏病病程较长者产科处理－妊娠期（1）凡不宜妊娠孕妇，应孕12周前人流。妊娠已超过12周，应积极治疗心衰，使之渡过妊娠与分娩为宜。顽固性心衰病例，应与内科医生配合，严格监护下行剖宫取胎术。产科处理－妊娠期（1）能及早发现心衰的早期征象妊娠20周前，应每2周行产前检查1次；20周后尤其32周后，产前检查应每周1次。发现早期心衰征象应立即住院治疗。孕期顺利，亦应孕36－38周提前住院待产。产科处理－妊娠期（1）心力衰竭的早期防治避免过劳及情绪激动，保证休息。整个孕期体重增加不宜超过10kg。治疗各种引起心衰的诱因：预防感染，尤其是上呼吸道感染；纠正贫血；治疗心律失常；防治妊高征和其他合并症与并发症。

产科处理－妊娠期（1）心力衰竭的治疗与未孕者基本相同常选用作用和排泄较快的制剂妊娠晚期心衰的患者，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。产科处理－分娩期（1）分娩方式的选择：心功能I一Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。胎儿偏大，产道条件不佳及心功能Ⅲ一Ⅳ级者，均应择期剖宫产。产科处理－分娩期（2） 第一产程：消除紧张情绪应用镇静剂注意生命体征抗生素预防感染第三产程：产妇腹部放置砂袋防止产后出血禁用麦角新碱注意输液速度。

第二产程：避免屏气缩短第二产程产科处理－产褥期产妇须充分休息并密切监护。应用广谱抗生素预防感染心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳不宜再妊娠者可在产后1周行绝育术。

其它一些问题妊娠合并肝炎妊娠时肝脏的生理变化肝脏组织结构、大小形态、肝血流量无明显改变肝糖原孕晚期肝功能检查：总蛋白约半数低于60g/L；白蛋白降低，球蛋白轻度增加；白与球比例下降。谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)多在正常范围内，少数孕晚期略有升高。碱性磷酸酶(AKP)升高血浆纤维蛋白原及部分凝血因子增加，凝血酶原时间正常。

妊娠对肝炎影响妊娠易感染肝炎病毒妊娠易使原有肝炎病情加重重症肝炎的发病率较非孕时明显增加

肝炎对妊娠影响－孕妇妊娠反应加重妊高征发病率↑产后出血率↑孕产妇死亡率↑肝炎对妊娠影响－胎儿和新生儿胎儿畸形发病率增加流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。新生儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎为甚。

肝炎对妊娠影响－母婴传播以乙肝为主，丙肝也可，但甲肝不发生。孕早中期乙肝感染，母婴传播率约10％，孕晚期感染者母婴传播率为76％新生儿感染结局：携带者、急性肝炎、慢活肝、肝硬化传播途径：分娩时血液、羊水、阴道分泌物等母乳喂养或母儿密切接触宫内传播诊断流行病史临床表现：实验室检查：血清学及病原学检测

妊娠合并急性重症肝炎诊断消化道症状严重，出现腹水；黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171umol/L(10mg/d1)。肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置；凝血功能障碍，全身出血倾向；迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷；肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。

鉴别诊断妊娠剧吐引起的肝损害妊高征引起的肝损害妊娠急性脂肪肝药物性肝损害

一般治疗妊娠期处理原则与非孕期相同

一般治疗：休息、营养、维生素保肝治疗：抗病毒治疗中医中药避免应用可能损害肝的药物注意预防感染产科处理－妊娠早期：妊娠早期患急性肝炎如为轻症，应积极治疗后，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，经适当治疗后终止妊娠。产科处理－妊娠中、晚期：尽量避免手术、药物对肝脏的影响加强胎儿监护防治妊高征避免妊娠延期或过期产科处理－分娩期：轻型肝炎：阴道分娩维生素Kl、备血防滞产，缩短第二产程减少产后出血、防止产道损伤和胎盘残留重症肝炎：剖宫产为宜积极控制24小时后迅速终止妊娠产科处理－产褥期：选用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。产后哺乳问题：尚有争议；HBV-DNA和HBeAg阳性者不宜哺乳；回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素。防治妊娠期肝内胆汁淤积症

(intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP)

一、病因与雌激素关系临床证据雌激素成功复制动物模型妊娠期雌激素增加：Na+、K+-ATP酶活性下降导致胆酸代谢障碍；肝细胞膜流动性降低，影响胆酸流出；改变肝细胞蛋白质的合成导致胆汁回流增加。ICP可能是雌激素代谢异常及肝脏对雌激素的高敏感性所致遗传因素母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇ICP发病率明显增高复发性

二、临床表现瘙痒：首发症状,瘙痒白昼轻，夜间加剧；瘙痒一般最先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部、颈部和耳朵。四肢皮肤可见抓痕。

黄疸：20％～50％患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，于分娩后数日内消退。消化道症状肝脏增大：轻度或无三、实验室检查（1）-血清胆酸测定：血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感指标血清胆酸升高是ICP最主要特异性证据判断病情严重程度和监护、处理有价值三、实验室检查（2）－肝功能测定：谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)有轻一中度升高，升至常水平的2～10倍；血清胆红素轻～中度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50％以上；碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。三、实验室检查（3）－产后胎盘病理检查：大体：母体面、胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块镜下：绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄。

四、ICP对妊娠的影响对孕妇的影响：产后出血：20％对胎儿、新生儿的影响：围生儿死亡率明显升高：10％－11％胎儿宫内窘迫：22％－33％孕期羊水胎粪污染：27％－58％早产：36％－44％五、治疗ICP治疗的目的：缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。ICP治疗的重点：胎儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施。（一）药物治疗考来烯胺(消胆胺)：苯巴比妥：地塞米松：熊去氧胆酸：

（二）产科处理产前监护：孕34周开始NST试验胎动B型超声检查羊水适时终止妊娠终止妊娠指征：出现黄疽，胎龄已达36周羊水量逐渐减少无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟终止妊娠方式：剖宫产结束分娩为宜糖尿病分类妊娠合并糖尿病： 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病（firstfoundoronset）

(gestationaldiabetesmellitus，GDM)妊娠对糖尿病影响

隐性糖尿病显性化原有糖尿病病情加重无糖尿病者发生GDM胰岛素用量糖尿病对妊娠的影响对孕妇影响对胎儿影响对新生儿影响对孕妇影响自然流产率增加达15％～30％妊高征发生率为正常孕妇3～5倍糖尿病孕妇易感染，以泌尿系统感染最常见羊水过多的发病率增加，较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产几率增高易发生糖尿病酮症酸中毒对胎儿影响巨大胎儿发生率高达25％～40％胎儿宫内发育迟缓发生率为21％早产发生率为10％～25％胎儿畸形率为6％～8％对新生儿影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加新生儿低血糖诊断高危因素：凡有糖尿病家族史；肥胖，孕妇体重>90kg；年龄>30岁；反复自然流产；死胎或足月儿为RDS；巨大儿、畸形儿分娩史；妊娠期尿糖反复阳性；反复念珠菌阴道炎；本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者；临床表现：

实验室检查

空腹血糖测定：筛查实验：糖筛查试验宜在24～28周进行，1小时抽静脉血测血糖值，若≥7.8mmol/L(140mg/dl)为50g葡萄糖筛查阳性。葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest，OGTT)：75g糖耐量试验。指空腹12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1小时、2小时、3小时4个时点血糖，正常值为5.6、10.5、9.2、8.0mmol/L。有2项或2项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

White分类法

A妊娠期出现或发现的糖尿病B显性糖尿病，20岁后发现，病程<10年C发病年龄10－19岁，或病程10－19年。D10岁以前发病，病程>=20年，或单纯性视网膜病变F糖尿病性肾病R增生性视网膜病变或玻璃体出血H冠状动脉阻样硬化性心脏病T有肾移植史糖尿病患者可否妊娠？一般认为D、F、R级糖尿病不宜妊娠，若已妊娠应尽早人工终止。器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。处理原则治疗原则 总目标：既能提供维持妊娠的热量和营养，以控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。

一、饮食治疗饮食治疗是妊娠期糖尿病主要治疗手段之一。控制血糖达正常水平而孕妇又无饥饿感为理想。孕期热卡摄入与非孕期有所不同。二、药物治疗降血糖药物