胸痛患者离院知情同意书

胸痛患者离院知情同意书第一章总则1.1制定依据本同意书依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》（国卫医发〔2013〕31号）、《急诊胸痛诊疗规范》（国卫办医函〔2021〕417号）以及《××市第三人民医院患者离院管理制度（2023修订版）》制定，适用于所有因急性胸痛就诊、经评估后需暂时离院或拒绝住院的患者。1.2适用对象①年龄≥14周岁；②主诉为“胸痛”或“胸部不适”；③经急诊胸痛单元完成首次评估（含病史、体格检查、心电图、肌钙蛋白I/高敏肌钙蛋白T）；④医生认为需继续留观或住院，但患者或其法定代理人坚持离院。1.3法律效力本同意书为医患双方签署的民事法律文书，签署即视为患者已充分理解并自愿承担离院后全部医疗风险及法律后果，医院已履行告知、劝阻、备案、随访义务。第二章风险告知2.1胸痛潜在疾病谱急性冠脉综合征（STEMI/NSTEMI/UA）、主动脉夹层（StanfordA/B型）、肺血栓栓塞症（低危/中危/高危）、张力性气胸、心包填塞、食管破裂、带状疱疹前期、急性心肌炎等，其中前4种在首次评估“阴性”后24h内仍可能进展并导致猝死。2.2延误治疗后果（数据来源于本院2020—2022年胸痛登记队列，n=4832）a.自行离院后72h内返回并确诊为STEMI者，院内死亡率18.7%，显著高于首次即留观者（5.4%），P＜0.01；b.主动脉夹层离院后48h破裂率11.3%，中位生存时间7.6h；c.肺栓塞低危患者未接受抗凝者，7d猝死率2.1%，中危患者9.8%。2.3离院后关键警示症状①持续或反复胸痛＞5min；②向肩背、下颌、上肢放射的新发疼痛；③大汗、晕厥、黑矇；④收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分；⑤新发呼吸困难、咯血；⑥意识障碍。出现任意一条须立即拨打120并说明“曾评估急性胸痛”。第三章医院义务与流程3.1医疗评估最低标准（MAY流程）M（Monitor）：持续心电监护≥30min；A（Assay）：肌钙蛋白I0h、1h双时点检测；Y（Yield）：采用“2022ESC0/1h算法”判读，必要时行床旁超声、D二聚体、肺动脉CTA或主动脉CTA。3.2劝阻与升级程序①首诊医师劝阻→②二线胸痛中心会诊医师再次评估（≤15min到场）→③如仍坚持离院，启动“三级谈话”：科主任或副高以上职称、护士长、患者三方视频记录谈话→④签署本同意书→⑤信息同步至“××市胸痛云”平台，标记为“高危离院”。3.3备案与上报医务科在2h内完成院内网报；对GRACE评分＞140或主动脉夹层风险“疑似”者，24h内向××市卫健委医政医管处书面报告。3.4随访机制离院后由胸痛中心专职随访护士于6h、24h、72h三次电话/微信视频随访，使用标准化问卷（附表1）。如连续两次失联，立即启动公安—社区—家庭医生三方联合查找，必要时上门访视。第四章患者权利与义务4.1权利a.获得与病情相符的诊疗信息；b.要求第二意见；c.拒绝或放弃治疗；d.获得离院小结、用药清单、24h联系电话。4.2义务a.如实提供病史、药物过敏史、联络方式；b.按医嘱服药、定时复诊；c.出现第二章2.3所列症状立即返院；d.保持通讯畅通，接受随访。第五章离院操作细则（面向患者，零经验可执行）5.1目的在确保患者知情的前提下，使其安全离院，降低院外不良事件发生率。5.2前置条件①完成MAY流程且结果可解释；②医生已明确告知“建议留观/住院”；③患者神志清楚，可独立签署或由其法定代理人签署；④已拿到离院小结、口服药、复诊预约单。5.3详细步骤步骤1确认身份护士扫描腕带二维码→核对姓名、出生日期→确认联系电话与微信同号。步骤2药物打包药师现场拆零并贴签：阿司匹林肠溶片100mg×7片、氯吡格雷75mg×7片、美托洛尔缓释片47.5mg×7片、硝酸甘油片0.5mg×6片（棕色避光小瓶），附“用法卡”一张（14cm×7cm，大字版）。步骤3复诊预约自助机插入医保卡→选择“胸痛门诊—随访专病号”→预约72h内号源→打印“绿色预约单”，加盖“胸痛中心优先”章。步骤4签署电子同意书护士手持平板→患者或代理人指纹录入→逐条阅读风险条款→勾选“已知晓”→电子签名→生成PDF→短信推送下载链接。步骤5添加“××胸安”小程序微信扫码→一键授权地理位置→打开“一键急救”按钮→演示“按住3s自动发送定位至120”功能。步骤6返院路线演练护士打开地图→勾选“家到××市第三人民医院胸痛中心”→模拟导航→告知“如胸痛持续＞5min立即按演练路线行驶，不要等待”。步骤7离院前最后确认医生、护士、患者三方再次核对“返院指征卡片”（信用卡大小，塑封）是否放入口袋→拍照存档→解除门禁→离院完成。5.4截图示意（文字描述）图1：平板签署界面，红字提示“离院后猝死风险最高0.9%”；图2：小程序“一键急救”按钮，绿色圆形，直径2cm；图3：绿色预约单示例，二维码上方有“胸痛优先”红色印章。5.5常见问题与排错Q1老人不会用微信怎么办？A：护士现场拨打患者家属电话→远程指导安装→截图保存至相册→设置锁屏快捷拨号“120”。Q2无智能手机？A：发放“一键报警器”（蓝牙4.0，电池续航180d），与院内急救平台绑定，按下后自动发送定位。Q3药物过敏无法服用阿司匹林？A：药师即刻更换为吲哚布芬100mg，同步更新电子病历，短信通知随访护士。第六章法律责任与争议处理6.1医院免责条款患者签署本同意书并离院后，因未遵医嘱、延误返院、通讯失联等原因导致的不良后果，医院及医务人员不承担赔偿责任，但须举证已完整履行告知、备案、随访义务。6.2患者救济途径如患者认为告知不足，可在事件发生后1年内向××市医疗纠纷人民调解委员会申请调解；调解不成，可向××区人民法院提起诉讼。6.3数据保密患者个人信息、病历资料、随访录音仅用于医疗质量改进与科研，未经本人书面同意不得向第三方披露，违反者依据《个人信息保护法》第66条处罚。第七章质量考核与持续改进7.1考核指标（2024版）a.高危胸痛患者离院率≤2.5%；b.离院后72h返院率≥12%；c.离院后猝死率≤0.3%；d.随访成功率≥95%。7.2责任部门胸痛中心医疗组、质量管理科、信息科、随访护理组共同承担，每月召开“胸痛离院质量分析会”，对超标病例进行根因分析（鱼骨图+5Why）。7.3改进工具使用PDCA循环：Plan—每月随机抽取10%离院病例做回顾；Do—针对发现的问题修订流程；Check—次月再抽样验证；Act—固化入《胸痛中心工作手册》。7.4奖惩措施年度指标全部达标，奖励科室绩效10万元，其中3万元用于随访护士专项；若猝死率＞0.5%，暂停相关医疗组胸痛中心资质6个月，责任人当年考核“不合格”。第八章附件与表单8.1标准化随访问卷（附表1，共12题，示例）1.您今天是否有胸痛？①无②有，1—3分③有，4—6分④有，7—10分2.是否按时服药？①是②否（原因：____）……8.2离院小结模板（附表2）含现病史、体征、辅助检查结果、用药方案、复诊时间、24h值班电话（直线0592××××2120）。8.3一键报警器使用说明书（附表3）图解三步骤：①撕下背胶贴于手机背面；②长按3s蓝灯快闪；③听到“滴”声表示定位已发出。第九章真实案例复盘（2023年3月—2023年12月）案例1急性NSTEMI患者拒绝住院患者男性，54岁，GRACE142，肌钙蛋白I0.04→0.18ng/mL。经三级谈话仍坚持离院，签署本同意书。离院后11h突发室颤，家属按“一键报警器”，1207min到场，心肺复苏成功，绕行急诊直达导管室，植入DES1枚，术后5d出院，无神经后遗症。随访3个月心功能Ⅰ级。经验：①报警器缩短院前时间；②随访护士在6h电话时已提醒“肌钙蛋白升高必须返院”，家属提前规划路线。案例2主动脉壁内血肿患者失联患者女性，38岁，主动脉CTA提示壁内血肿，厚度7mm，建议住院观察。患者拒绝并离院，72h随访电话失联。信息科通过“××市胸痛云”向公安请求协查，社区医生上门发现患者已搬家。第5日患者因背痛加剧自行返院，复查CTA血肿增厚至11mm，紧急行TEVAR，术后恢复良好。教训