门急诊医院感染管理质量考核评分标准

门急诊医院感染管理质量考核评分标准第一章总则与定位1.1制定目的门急诊是医院感染防控的最前沿，患者流量大、病情复杂、停留时间短，任何环节失控均可在24小时内造成多科室交叉传播。本评分标准以“零院感事件”为终极目标，通过量化考核、责任到人、数据闭环，倒逼流程再造，实现“发现问题即时整改持续降低”的螺旋式改进。1.2法规与上位文件直接依据《中华人民共和国传染病防治法》第21、27条；《医院感染管理办法》（原卫生部48号令）第7、12、14条；《医疗机构门急诊医院感染管理规范》（WS/T5912018）全部条款；《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《医务人员手卫生规范》（WS/T3132019）；《突发公共卫生事件应急条例》。凡本标准与上位文件冲突，以上位文件为准，但本标准可补充细化更高要求。1.3适用范围与考核周期适用于三级、二级综合医院门急诊部（含儿科、发热门诊、肠道门诊、胸痛中心、卒中中心）。考核周期为每月一次全覆盖，季度一次飞行抽查，年度一次第三方外审；新建科室开诊前须通过预考核，得分≥90分方可接诊。1.4评分结果与奖惩刚性挂钩月度得分≥95分，科室绩效系数+0.15；9094分不奖不罚；8589分扣减科室当月绩效5%；8084分扣减10%，科主任诫勉谈话；＜80分启动“熔断”——科室限期30天整改，整改期间暂停新收治择期患者，相关责任人取消当年职称晋升资格。第二章考核维度、权重与计分公式2.1维度与权重A组织制度与岗位职责（10分）B手卫生依从性与正确率（20分）C标准预防与额外预防（15分）D环境表面清洁消毒（15分）E无菌操作与侵入性设备（10分）F医疗废物与液体废物（8分）G职业暴露与应急报告（7分）H监测指标与数据质量（10分）I培训与考核（5分）满分100分，不设附加分，不倒扣分，扣分扣至0分为止。2.2计分公式维度得分=（该维度总分－现场扣分数－追踪扣分数）×权重总分=Σ维度得分现场扣分数由院感专职人员现场取证；追踪扣分数由数据后台在考核周期内自动抓取，避免“现场突击、事后回弹”。第三章组织制度与岗位职责（10分）3.1制度清单必须上墙且唯一版本门急诊须存放以下受控文件：①《门急诊医院感染管理手册》；②《门急诊消毒隔离SOP》；③《职业暴露应急预案》；④《传染病预检分诊制度》；⑤《多重耐药菌（MDRO）处置路径》；⑥《环境感染风险分级表》。任何打印件须加盖“受控文件”蓝色章，发现非受控复印件扣2分。3.2岗位职责到姓名科主任为院感第一责任人；护士长为现场责任人；设置“感控护士”专岗，名单报院感科备案。排班表须同时标注“感控护士”班次，未标注扣1分；人员调离≥5个工作日未重新备案扣2分。3.3年度目标责任书每年1月15日前科主任与院长签订《门急诊院感目标责任书》，内含3大硬指标：①手卫生依从率≥95%；②医院感染发病率≤0.3%；③MDRO检出率较上一年下降≥5%。缺签或指标模糊扣3分。第四章手卫生依从性与正确率（20分）4.1观察工具采用WHO“5时刻”直接观察法，统一使用“感控工作间”App，观察员经国家级手卫生师资认证。4.2样本量与抽样规则每月随机抽取4个诊疗时段（白班、夜班各2），每时段观察≥25名医务人员，月度样本≥100人次；若科室在岗人员＜25人，则全员覆盖。样本不足扣5分。4.3计分方法依从率≥95%得满分；9094%扣2分；8589%扣5分；8084%扣10分；＜80%扣20分。正确率＜90%时，在依从率扣分基础上再扣3分。4.4实时干预制度观察员发现错误操作须立即口头纠正并拍照上传，当事人须于2小时内在App完成“再培训”短视频学习，逾期系统自动推送至科主任及院感科，逾期率＞5%加扣2分。第五章标准预防与额外预防（15分）5.1个人防护装备（PPE）穿戴“三色图”在分诊台、抢救室、缝合室、留观室分别张贴“绿黄红”三色穿戴图：绿色=标准预防；黄色=飞沫隔离；红色=空气+接触隔离。未张贴或图示与现场不符扣1分/处。5.2穿脱区硬件必须设独立“一更”“二更”，配置镜子、医疗废物桶、感应水龙头、物品回收筐。发热门诊还须增加正压头罩存放柜。硬件缺失扣2分/项。5.3额外预防启动时限预检分诊护士在患者体温≥37.3℃或流行病学史阳性时，须在3分钟内完成口罩发放、信息登记、分诊标识粘贴，并电话通知接诊医生。超时未启动扣3分。5.4防护降级评估患者病原学结果阴性后，由科主任在12小时内完成“额外预防解除评估表”，超期未评估扣2分；评估错误导致院感事件扣15分并启动熔断。第六章环境表面清洁消毒（15分）6.1风险分级与频次依据《WS/T5122016》将门急诊表面分为高、中、低三级：高频接触表面（门把手、分诊台、血压计袖带）高危险，每4小时清洁消毒1次；中频（候诊椅、电梯按钮）中危险，每日2次；低频（天花板、墙面）低危险，每周1次。频次不足直接扣3分。6.2消毒剂浓度与试纸使用含氯消毒剂500mg/L（血液体液污染时用2000mg/L）；消毒前后须用G1型浓度试纸测试并记录，记录缺失扣1分/次；浓度不合格扣2分/次。6.3黑光灯标记法考核组提前24小时用荧光凝胶在5处高频表面做隐形标记，清洁后残留≥2处扣5分；≥3处扣10分。6.4终末消毒SOP患者转出或死亡后，床位须在30分钟内完成“清洁消毒再清洁”三步：①移除床单用双层橘色袋封口；②含氯1000mg/L擦拭床栏、监护仪、输液泵；③紫外线循环风空气消毒机运行≥30分钟。未按流程扣5分。第七章无菌操作与侵入性设备（10分）7.1静脉导管“三查”置管前查指征、置管中查无菌、置管后查维护记录。发现无指征置管扣3分；无菌区被污染未更换扣5分。7.2导尿管“一日评”每日08:00由责任护士在EMR系统触发“拔管评估”弹窗，未评估率＞5%扣2分；评估后24小时未拔管须科主任签字，无签字扣3分。7.3一次性物品“零复用”缝合包、穿刺包、输液接头等凡标“一次性使用”物品复用，一经发现扣10分并移交纪检监察。第八章医疗废物与液体废物（8分）8.1分类封口称重感染性废物、损伤性废物、药物性废物须现场称重并打印二维码标签，标签信息与“医疗废物追溯系统”自动关联，重量误差＞2%扣1分。8.2暂存时间门急诊废物暂存点室温≤20℃时可存放≤24小时；＞20℃时≤12小时。超时未转运扣3分。8.3封扎方式橘色袋采用“鹅颈结+胶带十字”双封口，抽检发现袋口泄漏扣2分/袋。第九章职业暴露与应急报告（7分）9.1暴露处置“十分钟黄金流程”①立即挤压冲洗消毒；②10分钟内报告感控护士；③30分钟内到急诊“职业暴露处置室”采血；④2小时内填写《职业暴露报告卡》。超时未报告扣5分。9.2随访完成率院感科在暴露后1周、1月、3月进行随访，缺一次扣2分；失访率＞10%扣7分。第十章监测指标与数据质量（10分）10.1三管监测呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）月发病率须通过院感实时监测模块直报，漏报1例扣5分。10.2现患率调查每季度最后一个月周三进行床旁+病历联合调查，调查率≥90%得满分；＜90%扣3分。10.3数据逻辑校验系统设置自动规则：抗菌药物使用天数＞住院天数、感染日期早于入院日期等异常数据标红，24小时内未修正扣2分/条。第十一章培训与考核（5分）11.1岗前培训新入职人员须完成4学时线下+2学时线上，考核≥90分方可上岗。未达标上岗发现1人扣2分。11.2年度再教育全员每年至少8学时，其中2学时须为“情景模拟+实操”，签到率＜95%扣1分；考核合格率＜90%扣3分。11.3培训效果验证培训后第7天由院感科随机抽10人进行“小黑屋”实操考核，不合格率＞20%加扣2分。第十二章现场考核流程（含甘特图）T7天：院感科在OA发布考核通知，科室自查并上传佐证；T3天：考核组黑光灯标记、安装隐蔽摄像头；T日：08:3009:00首次会议，科主任确认签字；09:0012:00现场追踪；12:0013:00数据后台抓取；13:0015:00考核组闭门评分；15:0015:30末次会议，现场出具《整改通知单》；T+1天：院感科发布正式得分；T+3天：科室提交《纠正预防措施表》（CAPA）；T+30天：院感科验证，验证不合格进入第二轮熔断。第十三章信息化支撑与数据防篡改13.1电子签名所有记录采用CA证书+人脸识别双因子认证，杜绝代签；篡改记录系统自动留痕，篡改1次扣10分。13.2区块链存证关键数据（手卫生观察、职业暴露、三管监测）哈希值实时写入医院私有链，确保事后可追溯。13.3大屏预警得分＜85分时，门急诊大厅LED屏自动弹窗“院感风险预警”，直至整改完成。第十四章典型案例与整改实录（摘要）2023年5月，某三甲医院急诊得分82分，主要失分点：①黑光灯标记残留3处；②导尿管评估缺失率8%；③医疗废物暂存超时2次。整改措施：①增配2名夜班保洁，高频表面消毒频次提升至每2小时；②EMR弹窗增加“强制停嘱”功能，未评估无法下达新医嘱；③与后勤签订“超时双倍罚款”协议。30天后复查得分96分，MDRO检出率下降12%，手卫生依从率提升至97.3%。第十五章附表与模板（节选）15.1《门急诊