原发性高血压病课件

高血压指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%贵阳医学婃内科教研室心血管科一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2004)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压＜120(≥90)＜80(≥60)正常高值120-13980-89高血压≥140≥90贵阳医学婃内科教研室心血管科中国高血压防治指南(2004)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)轻度(1级)140-15990-99中度(2级)160-179100-109重度(3级)≥180≥110单纯收缩期≥140＜90贵阳医学婃内科教研室心血管科一、高血压诊断标准SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学患病率2002年27.2%1991年11.88%1979年7.73%1959年5.11%贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学患病率知晓率服药率控制率2000美国70%59%34%200227.2%44.7%28.2%8.1%199111.9%27%12%3%1991城市35.6%17.1%4.1%1991农村13.9%5.4%1.2%贵阳医学婃内科教研室心血管科贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学三高患病率高死亡率高致残率高贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学三低知晓率低服药率低控制率低贵阳医学婃内科教研室心血管科三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致贵阳医学婃内科教研室心血管科㈠遗传因素常有明显家族聚集性60%有家族史多基因关联遗传主要基因显性遗传黑人高于白人贵阳医学婃内科教研室心血管科㈡性别与年龄随年龄增长而增高女性绝经期前略低于男性女性绝经期后稍高于男性贵阳医学婃内科教研室心血管科㈢地区差异发达国家高于发展中国家北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区患病率较高贵阳医学婃内科教研室心血管科㈣职业因素脑力劳动者较多特别是从事紧张性工作者发达国家高于发展中国家城市高于农村贵阳医学婃内科教研室心血管科㈤饮食因素高钠酗酒长期大量饮咖啡低钙、低钾、低镁高蛋白质高饱和脂肪酸贵阳医学婃内科教研室心血管科㈥精神心理因素精神状态心理素质脑力劳动者较多贵阳医学婃内科教研室心血管科㈦其他因素超重或肥胖避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)贵阳医学婃内科教研室心血管科四、发病机制中枢神经系统功能失调导致血压调节功能失常贵阳医学婃内科教研室心血管科四、发病机制交感与副交感神经系统活性肾素-血管紧张素系统活性肾脏功能血管压力感受器敏感性阻力血管小动脉重塑贵阳医学婃内科教研室心血管科四、发病机制大动脉血管壁顺应性细胞膜离子转运功能血管内皮细胞功能血管扩张因子减少血管收缩因子增加贵阳医学婃内科教研室心血管科代谢(X)综合征①高血压②向心性肥胖③血脂代谢异常（高甘油三酯血症、LDL-C增高、HDL-C降低）④葡萄糖代谢异常（糖耐量降低、2型糖尿病）⑤高胰岛素血症（胰岛素抵抗，IR）贵阳医学婃内科教研室心血管科高胰岛素血症的不良作用①肾小管钠重吸收增加②交感神经活性增强③细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca++增加④血管壁增生肥厚重塑贵阳医学婃内科教研室心血管科五、病理改变⒈动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化贵阳医学婃内科教研室心血管科五、病理改变⒉心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病贵阳医学婃内科教研室心血管科贵阳医学婃内科教研室心血管科五、病理改变⒊肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能衰竭贵阳医学婃内科教研室心血管科五、病理改变⒋大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血——脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成——脑梗死，腔隙性脑梗死贵阳医学婃内科教研室心血管科六、临床表现㈠一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现贵阳医学婃内科教研室心血管科㈠一般表现⒈症状头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等症状与血压水平不一定成比例贵阳医学婃内科教研室心血管科㈠一般表现⒉体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征贵阳医学婃内科教研室心血管科㈡靶器官损害(TOD)⒈左心室肥厚、扩大心电图超声心动图：左室质量指数LVMI胸部X线贵阳医学婃内科教研室心血管科贵阳医学婃内科教研室心血管科贵阳医学婃内科教研室心血管科㈡靶器官损害(TOD)⒉动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现贵阳医学婃内科教研室心血管科㈡靶器官损害(TOD)⒊血清肌酐浓度轻度升高男性115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)贵阳医学婃内科教研室心血管科㈡靶器官损害(TOD)⒋微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol/L)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol/L)贵阳医学婃内科教研室心血管科㈢并存临床情况(ACC)⒈脑血管疾病①缺血性脑卒中②出血性脑卒中③短暂性脑缺血发作(TIA)贵阳医学婃内科教研室心血管科㈢并存临床情况(ACC)⒉心脏疾病①心肌梗死②心绞痛③冠状动脉血运重建(PCI，CABG)④充血性心力衰竭贵阳医学婃内科教研室心血管科㈢并存临床情况(ACC)⒊肾脏疾病①糖尿病肾病②肾功能受损③肾功能衰竭贵阳医学婃内科教研室心血管科㈢并存临床情况(ACC)肾功能受损血清肌酐浓度男性＞133µmol/L(1.5mg/dl)女性＞124µmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿＞300mg/24h肾功能衰竭血清肌酐浓度＞177µmol/L(2.0mg/dl)贵阳医学婃内科教研室心血管科㈢并存临床情况(ACC)⒋外周血管疾病①主动脉夹层②外周有症状性动脉血管病贵阳医学婃内科教研室心血管科㈢并存临床情况(ACC)⒌视网膜病变①出血或渗出②视神经乳头水肿贵阳医学婃内科教研室心血管科贵阳医学婃内科教研室心血管科贵阳医学婃内科教研室心血管科㈣危险因素①血压水平②男性＞55岁，女性＞65岁③吸烟贵阳医学婃内科教研室心血管科㈣危险因素④血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)贵阳医学婃内科教研室心血管科㈣危险因素⑤早发心血管病家族史一级亲属中发病年龄＜50岁⑥腹型肥胖WC男性≥85cm，女性≥80cm⑦或肥胖BMI≥28kg/m2⑧C反应蛋白≥1.0mg/dl贵阳医学婃内科教研室心血管科糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)贵阳医学婃内科教研室心血管科㈤危险分层,量化估计预后轻度(1级)中度(2级)重度(3级)Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素、TOD或糖尿病高危高危很高危ⅣACC很高危很高危很高危贵阳医学婃内科教研室心血管科十年内发生心脑血管事件概率低危患者＜15%中危患者15%-20%高危患者20%-30%很高危患者＞30%贵阳医学婃内科教研室心血管科㈥特殊临床类型⒈老年人高血压≥60(65)岁单纯收缩期高血压为主，血压波动大，脉压差大，易发生体位性低血压及心力衰竭等与血管压力感受器敏感性减退有关贵阳医学婃内科教研室心血管科⒉急进型或恶性高血压进展迅速血压明显增高，DBP≥130mmHg短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿（恶性）贵阳医学婃内科教研室心血管科⒉急进型或恶性高血压发生率低于1%-5%相对年轻治疗不及时预后不良常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭病理特征肾小动脉纤维样坏死贵阳医学婃内科教研室心血管科⒊高血压危象指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高，并可出现一系列临床表现贵阳医学婃内科教研室心血管科⒊高血压危象是由于交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升贵阳医学婃内科教研室心血管科⒋高血压脑病指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象贵阳医学婃内科教研室心血管科⒋高血压脑病机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏障漏出脑血管，进入周围脑组织，造成脑水肿，颅内高压贵阳医学婃内科教研室心血管科七、诊断与鉴别诊断㈠诊断⒈确定血压升高非同日测量血压≥2次达到标准⒉排除继发性高血压⒊分级与危险分层量化估计预后贵阳医学婃内科教研室心血管科临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗贵阳医学婃内科教研室心血管科体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底贵阳医学婃内科教研室心血管科常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图贵阳医学婃内科教研室心血管科进一步实验检查项目24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片贵阳医学婃内科教研室心血管科㈡鉴别诊断排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制贵阳医学婃内科教研室心血管科⒈肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早贵阳医学婃内科教研室心血管科⒉肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹部或肋脊角可闻及血管杂音贵阳医学婃内科教研室心血管科⒊嗜铬细胞瘤阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高贵阳医学婃内科教研室心血管科贵阳医学婃内科教研室心血管科⒋原发性醛固酮增多症高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低贵阳医学婃内科教研室心血管科⒌皮质醇增多症Cushing综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多贵阳医学婃内科教研室心血管科⒍主动脉缩窄多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低贵阳医学婃内科教研室心血管科⒎妊娠高血压发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压贵阳医学婃内科教研室心血管科注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者贵阳医学婃内科教研室心血管科进一步实验检查项目血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI贵阳医学婃内科教研室心血管科八、治疗降压目标一般情况＜140/90mmHg老年患者SBP＜150mmHg合并糖尿病和／或肾病＜130/80mmHg贵阳医学婃内科教研室心血管科治疗主要目的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况贵阳医学婃内科教研室心血管科高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为贵阳医学婃内科教研室心血管科中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为贵阳医学婃内科教研室心血管科低危组可观察血压数月改善生活方式或行为贵阳医学婃内科教研室心血管科㈠非药物治疗改善生活方式或行为合理营养适当锻炼戒烟限酒心理平衡贵阳医学婃内科教研室心血管科㈠非药物治疗⒈合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒贵阳医学婃内科教研室心血管科㈠非药物治疗⒉保持正常体重(BMI＜25kg/m2)⒊坚持适量体力活动⒋戒烟⒌保持良好心态，正确对待各种环境压力贵阳医学婃内科教研室心血管科㈡降压药物治疗利尿剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)α受体阻滞剂贵阳医学婃内科教研室心血管科给药原则长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量贵阳医学婃内科教研室心血管科给药原则较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则贵阳医学婃内科教研室心血管科⒈利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mgqd吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mgqd贵阳医学婃内科教研室心血管科利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病贵阳医学婃内科教研室心血管科禁忌症绝对：痛风相对：妊娠贵阳医学婃内科教研室心血管科⒉β受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mgbid阿替洛尔（氨酰心胺）50mg-100mgqd比索洛尔（康可）5mg-10mgqd贵阳医学婃内科教研室心血管科β受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠贵阳医学婃内科教研室心血管科禁忌症绝对：Ⅱ-Ⅲ°AVN、哮喘、COPD相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者贵阳医学婃内科教研室心血管科⒊CCB硝苯地平（心痛定）5mg-10mgtid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mgqd尼群地平10mgbid贵阳医学婃内科教研室心血管科⒊CCB非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mgqd氨氯地平（络活喜）5mgqd拉西地平（三精施乐平）4mgqd贵阳医学婃内科教研室心血管科CCB尤其适用于老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠贵阳医学婃内科教研室心血管科禁忌症相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭贵阳医学婃内科教研室心血管科⒋ACEI卡托普利（开博通）12.5mg-50mgbid-tid依那普利