耳鼻喉科中耳炎诊疗指南与技术操作规范

耳鼻喉科中耳炎诊疗指南与技术操作规范一、中耳炎概述中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）全部或部分结构的炎性病变，好发于儿童。可分为非化脓性及化脓性两大类。非化脓性者包括分泌性中耳炎、气压损伤性中耳炎等；化脓性者有急性和慢性之分。特异性炎症如结核性中耳炎等少见。二、分泌性中耳炎（一）诊断1.症状听力下降：急性分泌性中耳炎病前多有感冒史，以后听力逐渐下降，可伴有自听增强。慢性分泌性中耳炎患者耳聋程度不一，小儿多表现为对声音反应迟钝，注意力不集中。耳痛：急性者可有隐隐耳痛，可为持续性，亦可为抽痛。慢性者耳痛不明显。耳鸣：多为低调间歇性，如“劈啪”声，嗡嗡声及流水声等。当头部运动或打呵欠、擤鼻时，耳内可出现气过水声。耳内闷胀感或堵塞感：按压耳屏后可暂时减轻。2.体征鼓膜：急性期鼓膜松弛部或全鼓膜充血，内陷，表现为光锥缩短、变形或消失，锤骨柄向后、上移位，锤骨短突明显外突。鼓室积液时鼓膜失去正常光泽，呈淡黄、橙红或琥珀色，慢性者可呈灰蓝或乳白色，鼓膜紧张部有扩张的微血管。若液体为浆液性，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面，呈凹面向上的弧形线，有时可见到气泡。听力检查：音叉试验及纯音听阈测试结果显示传导性聋。听力下降程度不一，重者可达40dBHL左右。听阈可随积液量的增减而波动。声导抗图对诊断有重要价值，平坦型（B型）为分泌性中耳炎的典型曲线；高负压型（C型）示咽鼓管功能不良，部分有鼓室积液。3.影像学检查颞骨CT扫描：可见中耳系统气腔有不同程度密度增高。（二）治疗1.保守治疗病因治疗：积极治疗鼻咽或鼻腔疾病，如腺样体切除术、鼻中隔矫正术、下鼻甲手术、鼻息肉摘除术等。扁桃体特别肥大，且与分泌性中耳炎复发有关者，应作扁桃体摘除术。药物治疗抗生素：急性期可根据病变严重程度选用合适的抗生素，一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。糖皮质激素：地塞米松或泼尼松等口服，作短期治疗。黏液促排剂：可调节咽鼓管及鼓室内黏膜生理功能，促进鼓室内积液排除，改善黏膜黏液毯的清理作用，常用药物有桉柠蒎肠溶软胶囊等。减充血剂：可改善咽鼓管通气功能，常用药物有麻黄碱滴鼻液等，但使用时间一般不超过7天。咽鼓管吹张：可采用捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法。尚可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙，隔日1次，每次每侧1ml，共36次。2.手术治疗鼓膜穿刺抽液：成人用局麻。以针尖斜面较短的7号针头，在无菌操作下从鼓膜前下方刺入鼓室，抽吸积液。必要时可重复穿刺，亦可于抽液后注入糖皮质激素类药物。鼓膜切开术：液体较黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽；小儿不合作，局麻下无法作鼓膜穿刺时，应作鼓膜切开术。手术可于局麻（小儿须全麻）下进行。用鼓膜切开刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，注意勿伤及鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。鼓膜置管术：病情迁延不愈或反复发作者；中耳积液过于黏稠不易排出者；头部放疗后咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，均应考虑鼓膜置管术，以改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为68周，最长可达半年至1年。咽鼓管功能恢复后取出通气管，部分患者可自行将通气管排出于外耳道内。腺样体切除术：腺样体肥大是儿童分泌性中耳炎的重要病因之一。腺样体切除术可改善咽鼓管功能，对分泌性中耳炎的治疗有重要意义。手术可在鼻内镜直视下或鼻内镜辅助下经口行腺样体切除术。三、急性化脓性中耳炎（一）诊断1.症状全身症状：轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜一旦穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。耳痛：耳深部痛，逐渐加重。如搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙齿放射，吞咽及咳嗽时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能眠。鼓膜穿孔流脓后，耳痛顿减。听力减退及耳鸣：开始感耳闷，继则听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧烈者，听觉障碍常被忽略。有的患者可伴眩晕。耳漏：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水样，以后变为黏液脓性或纯脓性。2.体征耳镜检查：早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀、向外膨出，正常标志难以辨识。鼓膜穿孔前，局部出现小黄点。开始穿孔一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点，有脓液自该处涌出。坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。耳部触诊：乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。听力检查：呈传导性聋。血常规：白细胞总数增多，中性粒细胞比例增加，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。（二）治疗1.全身治疗足量抗生素控制感染：一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，参照其结果改用敏感的抗生素。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身症状重者给予补液等支持疗法。2.局部治疗鼓膜穿孔前2%石炭酸甘油滴耳：可消炎止痛。但鼓膜穿孔后应立即停止使用，因该药遇脓液后释放出石炭酸，可腐蚀鼓室黏膜及鼓膜。1%麻黄碱生理盐水滴鼻：可减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。鼓膜切开术：如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻；或穿孔太小，引流不畅；或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。鼓膜穿孔后3%双氧水清洗外耳道脓液：然后用棉花签拭净或以吸引器吸尽脓液。抗生素水溶液滴耳：如0.3%氧氟沙星滴耳液、利福平滴耳液等。炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如3%硼酸甘油、3%硼酸酒精等。当脓液减少、炎症逐渐消退时：可用甘油或酒精制剂滴耳。感染完全控制、炎症彻底消退后：部分患者的鼓膜穿孔可自行愈合。若遗留干性穿孔者，可行鼓膜修补术。3.病因治疗积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等，有助于防止中耳炎复发。四、慢性化脓性中耳炎（一）诊断1.症状耳溢液：耳溢液可为间歇性或持续性，分泌物性质可为黏液性、黏脓性或脓性。如分泌物量多且呈持续性，提示病变可能累及中耳黏膜及骨质。听力下降：程度不一，可为传导性聋、混合性聋或感音神经性聋。听力下降的程度与病变的部位、范围及病程长短有关。耳鸣：部分患者可出现耳鸣，多为低调间歇性，如“嗡嗡”声或“轰轰”声。耳鸣的出现可能与内耳受损、中耳积液或鼓膜穿孔等因素有关。2.体征鼓膜穿孔：鼓膜穿孔可分为紧张部穿孔和松弛部穿孔。紧张部穿孔又可分为中央性穿孔和边缘性穿孔。中央性穿孔是指穿孔位于鼓膜紧张部的中央区域，边缘性穿孔是指穿孔的边缘与鼓沟相连。松弛部穿孔是指穿孔位于鼓膜松弛部。鼓室黏膜：鼓室黏膜可表现为充血、肿胀、肥厚或有肉芽组织生长。肉芽组织可呈红色或粉红色，表面不光滑，触之易出血。听力检查：纯音听力测试可显示不同程度的听力下降。传导性聋主要是由于鼓膜穿孔、听骨链中断或固定等原因导致声音传导障碍；混合性聋则同时存在传导性和感音神经性听力损失；感音神经性聋可能与内耳受损有关。声导抗测试可了解中耳的功能状态，如鼓室压力、声顺值等。3.影像学检查颞骨CT扫描：可清晰显示中耳的解剖结构，了解病变的范围、程度及有无骨质破坏等情况。对于诊断胆脂瘤型中耳炎、中耳乳突炎等具有重要价值。（二）治疗1.药物治疗局部用药抗生素滴耳液：用于控制感染，常用的有0.3%氧氟沙星滴耳液、利福平滴耳液等。使用时应先将外耳道内的脓液清洗干净，然后将滴耳液滴入耳道内，每次35滴，每日34次。糖皮质激素滴耳液：与抗生素滴耳液联合使用，可减轻炎症反应，促进炎症消退。如地塞米松滴耳液等。粉剂：如硼酸粉、磺胺粉等，可用于鼓膜穿孔较大、分泌物较少时，有助于干燥和消炎。但使用时应注意避免堵塞穿孔，影响引流。全身用药：对于急性发作期或伴有全身症状的患者，可根据病情选用合适的抗生素进行全身治疗。一般可选用青霉素类、头孢菌素类等药物，用药时间根据病情而定，一般为710天。2.手术治疗鼓室成形术：目的是清除中耳病灶，重建中耳传音结构，提高听力。手术可分为鼓膜修补术、听骨链重建术等。鼓膜修补术适用于鼓膜穿孔长期不愈、干耳3个月以上的患者。听骨链重建术适用于听骨链中断或固定的患者。乳突根治术：主要用于治疗胆脂瘤型中耳炎、中耳乳突炎等病变广泛、骨质破坏严重的患者。手术的目的是彻底清除中耳乳突内的胆脂瘤、肉芽组织及病变骨质，建立通畅的引流通道，防止并发症的发生。改良乳突根治术：在清除中耳乳突病变的同时，保留部分中耳传音结构，以期在清除病灶的基础上提高听力。该手术适用于病变相对较轻、听骨链尚完整或可重建的患者。五、中耳炎诊疗中的技术操作规范（一）鼓膜穿刺术1.适应证：分泌性中耳炎鼓室积液，经保守治疗无效者。2.禁忌证：外耳道及中耳急性炎症期；有出血倾向者。3.操作步骤准备工作：向患者解释操作过程及目的，以取得配合。准备好消毒的穿刺针（7号针头）、无菌棉球、局麻药物（如1%丁卡因）等。麻醉：用1%丁卡因棉片贴附于鼓膜表面，麻醉1015分钟。穿刺：在无菌操作下，将穿刺针从鼓膜前下方刺入鼓室，注意勿过深，以免损伤鼓室内壁结构。穿刺成功后，抽吸鼓室内积液。术后处理：拔出穿刺针后，用无菌棉球堵塞外耳道。嘱患者保持外耳道清洁干燥，避免污水入耳。4.注意事项严格遵守无菌操作原则，防止感染。穿刺部位应准确，避免损伤听骨链等重要结构。穿刺后如出现耳痛、出血等情况，应及时处理。（二）鼓膜切开术1.适应证：急性化脓性中耳炎，鼓膜明显膨出，经保守治疗无好转；分泌性中耳炎，鼓室积液黏稠，穿刺抽液无效者。2.禁忌证：同鼓膜穿刺术。3.操作步骤准备工作：同鼓膜穿刺术，另需准备鼓膜切开刀。麻醉：成人用局麻，小儿用全麻。切开：在无菌操作下，用鼓膜切开刀在鼓膜前下象限作放射状或弧形切口，深度以切开鼓膜为宜，勿伤及鼓室内壁黏膜。引流：切开后，用吸引器吸尽鼓室内脓液或积液。术后处理：同鼓膜穿刺术。4.注意事项切开部位应准确，避免损伤听骨链、面神经等重要结构。术后应密切观察患者的症状和体征，如有异常及时处理。（三）鼓膜置管术1.适应证：分泌性中耳炎，经保守治疗及鼓膜穿刺、切开等治疗无效，病情迁延不愈或反复发作者。2.禁忌证：外耳道及中耳急性炎症期；有出血倾向者。3.操作步骤准备工作：准备好合适的通气管、鼓膜切开刀、无菌棉球等。麻醉：同鼓膜切开术。切开鼓膜：方法同鼓膜切开术。放置通气管：用枪状镊或通气管放置器将通气管置入鼓膜切口内，使其部分露于鼓膜外。术后处理：用无菌棉球堵塞外耳道，嘱患者保持外耳道清洁干燥，避免污水入耳。定期复查，观察通气管的位置及中耳情况。4.注意事项通气管的大小应合适，放置位置应正确，避免通气管脱落或移位。术后如出现感染、通气管堵塞等情况，应及时处理。（四）腺样体切除术1.适应证：腺样体肥大引起分泌性中耳炎，经保守治疗无效者；腺样体肥大导致睡眠呼吸暂停低通综合征等。2.禁忌证：急性上呼吸道感染期；有出血性疾病者；心肺功能不全者。3.操作步骤准备工作：完善术前检查，包括血常规、凝血功能、心电图等。准备好手术器械，如腺样体刮匙、电动切割器等。麻醉：一般采用全身麻醉。切除腺样体：可在鼻内镜直视下或鼻内镜辅助下经口进行操作。用腺样体刮匙或电动切割器将腺样体切除，注意避免损伤周围组织。止血：切除后，用纱球压迫止血或采用电凝止血。术后处理：术后禁食6小时，密切观察患者的生命体征及有无出血等情况。给予抗生素预防感染，用生理盐水漱口，保持口腔清洁。4.注意事项手术操作应轻柔，避免损伤咽鼓管圆枕、鼻咽部黏膜等重要结构。术后应注意观察患者的呼吸情况，防止发生窒息。如出现出血等并发症，应及时处理。六、随访与康复指导1.随访对于分泌性中耳炎患者，治疗后应定期随访，观察中耳积液的吸收情况、鼓膜的愈合情况及听力的恢复情况。一般在治疗后1周、2周、1个月、3个月等时间点进行随访。急性化脓性中耳炎患者，治疗后应随访至症状完全消失，鼓膜穿孔愈合。一般在治疗后12周进行首次随访，以后根据病情决定随访时间。慢性化脓性中耳炎患者，手术治疗后应定期随访，观察术腔的愈合情况、听力的