儿科小儿惊厥诊疗指南与技术操作规范

儿科小儿惊厥诊疗指南与技术操作规范一、小儿惊厥概述小儿惊厥是儿科常见的急症，表现为突然发作的全身或局部肌肉抽搐，常伴有意识障碍。其发病率较高，在婴幼儿时期尤为常见，是许多家长极为担忧的问题。惊厥发作可由多种原因引起，如感染性因素（颅内感染、颅外感染）和非感染性因素（颅内疾病、全身性疾病等）。及时、准确的诊断和规范的治疗对于改善患儿预后至关重要。二、诊断（一）病史采集详细而全面的病史采集是诊断小儿惊厥的关键第一步。1.现病史了解惊厥发作的具体情况，包括发作的时间、频率、持续时间、发作形式（全身性发作还是局限性发作）等。例如，全身性强直阵挛发作表现为突然意识丧失，全身肌肉强直收缩，随后出现阵挛性抽动；而局限性发作则可能仅表现为身体某一局部的抽动。询问发作前有无诱因，如发热、感染、外伤、情绪激动等。许多小儿惊厥与发热相关，特别是在体温急剧上升时容易发作。了解发作后的表现，如有无嗜睡、头痛、呕吐、精神萎靡等，这些症状对于判断惊厥的病因和病情严重程度有重要意义。2.个人史了解患儿的出生史，包括是否为早产、难产、有无窒息等情况。早产、难产及窒息可能导致患儿脑部缺氧，增加惊厥发作的风险。询问生长发育史，包括运动发育、智力发育等是否正常。发育迟缓可能提示存在神经系统的潜在问题。了解既往有无惊厥发作史，以及发作的治疗情况和效果。3.家族史询问家族中有无惊厥、癫痫等病史。某些惊厥性疾病可能具有遗传倾向，家族史的了解有助于明确病因。（二）体格检查全面、细致的体格检查对于小儿惊厥的诊断和鉴别诊断具有重要价值。1.一般检查测量体温、呼吸、心率、血压等生命体征。发热可能是感染性惊厥的重要线索，而血压异常可能与某些全身性疾病有关。检查患儿的精神状态、意识水平，判断有无嗜睡、昏迷等情况。观察皮肤有无皮疹、瘀斑等，某些感染性疾病如脑膜炎双球菌感染可出现皮肤瘀斑。2.神经系统检查检查头颅大小、形状，有无头颅畸形。头颅畸形可能提示存在先天性脑部发育异常。检查囟门情况，对于婴幼儿尤为重要。囟门饱满可能提示颅内压增高，囟门凹陷可能与脱水有关。进行眼底检查，观察有无视乳头水肿等颅内压增高的表现。检查瞳孔大小、形状、对光反射等，瞳孔的异常变化可能提示脑部病变。进行神经系统的其他检查，如肌力、肌张力、腱反射、病理反射等，以判断神经系统的功能状态。（三）辅助检查根据患儿的具体情况，选择合适的辅助检查项目，以明确惊厥的病因。1.实验室检查血常规：了解白细胞计数、分类等情况，判断有无感染及感染的类型。白细胞升高可能提示细菌感染，淋巴细胞升高可能与病毒感染有关。血生化检查：包括血糖、血钙、血镁、血钠等电解质检查，以及肝肾功能、心肌酶等检查。低血糖、低血钙、低血镁等电解质紊乱是小儿惊厥的常见原因之一，肝肾功能异常可能提示全身性疾病。脑脊液检查：对于怀疑颅内感染的患儿，脑脊液检查是重要的诊断方法。通过检查脑脊液的压力、外观、细胞数、生化指标等，可明确是否存在颅内感染及感染的类型（如病毒性、细菌性、结核性等）。其他检查：根据病情需要，还可进行血培养、尿培养、病毒学检查等，以明确感染的病原体。2.影像学检查头颅CT：对于怀疑颅内占位性病变、脑出血、脑梗死等疾病的患儿，头颅CT可清晰显示脑部的结构，有助于明确诊断。头颅MRI：对于软组织的分辨能力优于CT，对于一些先天性脑部发育异常、脱髓鞘疾病等的诊断具有重要价值。脑电图（EEG）：是诊断癫痫及惊厥性疾病的重要辅助检查方法。通过记录脑电活动，可发现癫痫样放电，对于癫痫的诊断、分型及预后判断有重要意义。三、鉴别诊断小儿惊厥需要与以下几种情况进行鉴别诊断。（一）晕厥晕厥是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作前常有头晕、眼花、心慌、出汗等前驱症状，发作时意识丧失，面色苍白，脉细弱，血压下降，一般无抽搐发作，发作后可迅速恢复。而惊厥发作时多伴有肌肉抽搐，意识丧失时间相对较长，恢复较慢。（二）屏气发作多见于6个月至2岁的婴幼儿，常因情绪急剧变化如发怒、恐惧、剧痛等诱发。发作时先有大哭，然后呼吸突然停止，面色青紫，严重者可出现意识丧失、全身强直或抽动，一般持续13分钟后自行缓解。屏气发作与惊厥的区别在于发作有明显的情绪诱因，且脑电图检查无异常放电。（三）低血糖发作低血糖发作时患儿可出现多汗、心慌、饥饿感、面色苍白、乏力等症状，严重者可出现意识障碍、抽搐。通过检测血糖可明确诊断，补充葡萄糖后症状可迅速缓解。（四）癔症性发作多见于年长儿，发作常与精神因素有关，发作形式多样，可表现为抽搐、肢体瘫痪、感觉障碍等，但发作时意识清楚，无大小便失禁，脑电图检查无异常放电，暗示治疗有效。四、治疗（一）急救处理1.保持呼吸道通畅将患儿平卧，头偏向一侧，及时清除口腔、鼻腔内的分泌物，防止窒息。解开衣领，保持呼吸通畅。2.防止受伤在患儿上下牙齿之间放置牙垫，防止咬伤舌头。同时，要注意保护患儿，避免在抽搐时发生坠床、碰伤等意外。3.控制惊厥发作药物治疗：常用的药物有地西泮、苯巴比妥、咪达唑仑等。地西泮是控制惊厥发作的首选药物，剂量为0.30.5mg/kg，缓慢静脉注射，速度不超过1mg/min，必要时1520分钟后可重复使用。苯巴比妥负荷量为1520mg/kg，静脉注射或肌肉注射，维持量为35mg/（kg·d）。咪达唑仑具有起效快、作用时间短等优点，剂量为0.10.3mg/kg，静脉注射或肌肉注射。针刺治疗：可针刺人中、合谷、内关等穴位，有一定的止惊作用，但不能替代药物治疗。（二）病因治疗针对不同的病因进行相应的治疗。1.感染性惊厥颅内感染：如病毒性脑炎、细菌性脑膜炎等，应根据病原体的类型选择合适的抗感染药物。病毒性脑炎可使用抗病毒药物如阿昔洛韦等；细菌性脑膜炎应根据病原菌选用敏感的抗生素，足量、足疗程治疗。同时，要注意控制颅内压，可使用甘露醇等脱水剂。颅外感染：如呼吸道感染、消化道感染等引起的高热惊厥，应积极控制感染，及时降温。体温超过38.5℃时，可使用退热药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等，同时可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋降温等。2.非感染性惊厥癫痫：一旦确诊为癫痫，应根据癫痫的类型选择合适的抗癫痫药物进行治疗。常用的抗癫痫药物有丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠等。治疗过程中要遵循个体化原则，从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至控制发作，同时要注意药物的不良反应。颅内占位性病变：如脑肿瘤、脑囊肿等，应根据病情选择手术治疗、放疗、化疗等方法。电解质紊乱：如低血糖、低血钙、低血镁等，应及时补充相应的电解质。低血糖时可静脉注射葡萄糖溶液；低血钙时可静脉注射葡萄糖酸钙溶液；低血镁时可肌肉注射或静脉滴注硫酸镁溶液。（三）对症治疗1.控制脑水肿对于惊厥持续时间较长或伴有颅内压增高的患儿，可使用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，减轻脑水肿。2.维持水、电解质平衡惊厥发作后，患儿可能会出现脱水、电解质紊乱等情况，应根据患儿的具体情况进行补液，维持水、电解质平衡。3.其他治疗对于惊厥发作频繁或伴有精神症状的患儿，可给予心理支持和康复治疗，帮助患儿恢复身心健康。五、预后小儿惊厥的预后与病因、发作类型、发作频率、治疗是否及时等因素有关。1.高热惊厥：大多数高热惊厥患儿预后良好，随着年龄的增长，发作次数逐渐减少，一般在6岁以后不再发作。但少数高热惊厥患儿可能会发展为癫痫，尤其是有癫痫家族史、首次发作年龄小于1岁、惊厥发作时间长、发作频繁等高危因素的患儿。2.癫痫：癫痫的预后取决于癫痫的类型、病因、治疗是否规范等因素。部分癫痫患儿经过正规的抗癫痫药物治疗后可完全控制发作，停药后不再复发；而部分患儿可能需要长期服药控制发作，甚至可能发展为难治性癫痫。3.颅内感染：颅内感染如能早期诊断、及时治疗，大多数患儿可治愈，但少数患儿可能会遗留神经系统后遗症，如智力低下、癫痫、肢体瘫痪等。4.其他病因：如颅内占位性病变、先天性脑部发育异常等，其预后取决于病变的性质、部位、治疗方法等因素。六、随访与预防（一）随访对于惊厥患儿，应定期进行随访，了解患儿的病情变化、生长发育情况、药物治疗的不良反应等。随访内容包括：1.病史询问：了解惊厥发作的情况，包括发作频率、发作形式、发作诱因等。2.体格检查：进行全面的体格检查，重点检查神经系统的功能状态。3.实验室检查：根据病情需要，定期进行血常规、血生化、脑电图等检查。4.药物调整：根据患儿的发作情况和检查结果，调整抗癫痫药物的剂量或种类。（二）预防1.预防感染：加强患儿的护理，注意个人卫生，避免接触感染源，预防呼吸道感染、消化道感染等疾病的发生。2.控制体温：对于有高热惊厥史的患儿，在发热初期应及时采取降温措施，如使用退热药物、物理降温等