麻醉学中级职称考试模拟试题及答案解析

麻醉学中级职称考试模拟试题及答案解析1.【单项选择】患者，男，68kg，ASAⅢ级，拟行腹腔镜直肠癌根治术。入室后监测示SpO₂94%（吸空气），HR88次/分，BP165/95mmHg。麻醉诱导采用丙泊酚120mg、舒芬太尼25μg、顺苯磺阿曲库铵12mg，面罩通气发现胸廓起伏差，SpO₂降至82%，气道压35cmH₂O。下列处理最优先的是A.立即给予琥珀胆碱100mgB.加深麻醉，静脉追加丙泊酚60mgC.置入口咽通气道，双手托下颌，调整面罩位置D.立即行环甲膜穿刺E.改为喉罩通气答案：C解析：患者SpO₂快速下降、气道压升高，首先考虑面罩通气困难，最常见原因是舌后坠与下颌松弛不足。A项琥珀胆碱虽可快速改善肌松，但尚未确认能否面罩通气，贸然用药可能诱发无法通气亦无法插管的“Cannotventilate,cannotintubate”危象；B项加深麻醉并不能解除上气道梗阻；D项环甲膜穿刺属紧急气道抢救，应在两次以上面罩通气失败并尝试插管失败后才考虑；E项喉罩需一定麻醉深度，且当前通气困难尚未解除，盲目置入可能加重梗阻。最优先步骤是C：置入口咽通气道、双手托下颌并重新调整面罩，使舌根前移，通常可迅速改善通气。2.【单项选择】新生儿，胎龄38周，择期行腹裂修补术。麻醉维持选择七氟醚2.5%复合瑞芬太尼0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹。手术开始30min后，FiO₂0.4，SpO₂99%，PaCO₂42mmHg，突然心率降至70次/分，BP35/20mmHg，ST段抬高0.4mV。最可能的原因为A.七氟醚过量致心肌抑制B.瑞芬太尼诱发心动过缓C.气栓导致冠状动脉气栓D.低血容量E.迷走神经反射答案：C解析：新生儿腹裂修补术常需牵拉肠管，若手术野静脉裂口暴露于空气中，可因负压吸引作用致空气进入静脉系统，形成逆行冠状动脉气栓，表现为突发心率减慢、ST段抬高、严重低血压。七氟醚2.5%在新生儿不会引起如此严重抑制；瑞芬太尼0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹剂量温和；低血容量通常心率代偿增快；迷走反射虽可致心率减慢，但ST段抬高非其特点。立即通知外科生理盐水冲洗术野、左侧卧头低脚高位、纯氧通气、必要时心肺复苏。3.【单项选择】关于右美托咪定的叙述，错误的是A.高选择性α₂受体激动剂，镇静呈“可唤醒”状态B.可显著减少术后谵妄发生率C.负荷剂量1μg/kg静脉泵注10min后，常见血压下降、心率减慢D.与异氟醚合用可产生协同性遗忘作用E.静脉推注负荷剂量不会引起一过性高血压答案：E解析：右美托咪定静脉推注负荷剂量时，药物首先作用于外周血管α₂B受体，引起外周血管收缩，可表现为一过性血压升高，随后中枢α₂A受体激活，血压下降、心率减慢。因此E项错误。4.【单项选择】患者，女，52kg，因“子宫肌瘤”行腹腔镜全子宫切除，术中使用CO₂气腹，压力维持14mmHg。气腹后30min，PETCO₂由32mmHg升至55mmHg，Pa-ETCO₂差值由4mmHg增至12mmHg，气道压28cmH₂O，SpO₂99%。下列处理最不恰当的是A.增加分钟通气量20%B.降低气腹压力至10mmHgC.给予呋塞米20mg静推D.排查是否发生皮下气肿E.检查是否导管误入支气管答案：C解析：PETCO₂与Pa-ETCO₂差值同步升高提示CO₂吸收增加或肺泡通气不足，常见原因包括气腹CO₂吸收、皮下气肿、导管位置异常等。A、B、D、E均为合理处理；呋塞米对CO₂潴留无直接作用，且利尿可致低血容量，进一步降低心排量，加重高碳酸血症，故C项最不恰当。5.【单项选择】患者，男，78岁，拟行TURP。硬膜外穿刺L3-4，给予2%利多卡因3mL试验量后5min，双下肢可抬起，追加0.5%罗哌卡因10mL，10min后BP由140/80mmHg降至85/50mmHg，HR52次/分，SpO₂97%，患者无胸闷。最可能机制为A.全脊麻B.局麻药中毒C.迷走神经反射D.阻滞平面达T4致交感抑制E.急性肺栓塞答案：D解析：患者可抬腿排除全脊麻；局麻药中毒常伴口周麻木、抽搐；迷走反射心率慢但血压下降不如交感抑制明显；肺栓塞通常突发低氧、胸痛。硬膜外0.5%罗哌卡因10mL可扩散至T4水平，抑制心交感纤维，致血压下降、心率减慢，符合D。6.【单项选择】关于围术期目标导向液体治疗（GDFT），下列说法正确的是A.以CVP8-12mmHg为唯一目标B.每搏量变异度（SVV）>13%提示容量反应性消失C.脉压变异度（PPV）<9%且无容量反应时可停止补液挑战D.晶体液与胶体液对术后并发症无差异E.高龄患者GDFT无需调整目标阈值答案：C解析：GDFT强调动态指标。A项静态CVP不能准确预测容量反应性；B项SVV>13%提示存在容量反应性；D项胶体液在大型腹部手术可减少并发症；E项高龄患者血管弹性下降，阈值需下调。C项正确：PPV<9%且被动抬腿试验无反应，提示容量已充足，可停止补液。7.【单项选择】患者，女，32岁，妊娠32周，车祸外伤，拟行急诊剖宫产+脾切除。入室Hb72g/L，凝血酶原时间18s，血小板48×10⁹/L，纤维蛋白原1.2g/L。麻醉方案宜选择A.全身麻醉快速序贯插管B.硬膜外麻醉C.腰麻D.腰硬联合E.局麻+静脉镇痛答案：A解析：患者合并严重凝血障碍及低血小板，椎管内麻醉禁忌；局麻无法满足脾切除需求；全麻快速序贯可最大限度缩短诱导至胎儿娩出时间，减少误吸风险，为最佳选择。8.【单项选择】患者，男，59岁，BMI41kg/m²，OSAHS，拟行悬雍垂腭咽成形术。术前夜间SpO₂最低68%，想选择清醒纤支镜插管。下列术前用药最合适的是A.咪达唑仑5mg肌注B.右美托咪定1μg/kg泵注10minC.芬太尼0.1mg静推D.丙泊酚1mg/kg静推E.不用任何镇静答案：B解析：肥胖OSA患者对镇静药敏感，易出现气道梗阻。右美托咪定镇静呈“可唤醒”状态，呼吸抑制小，可保留自主呼吸，利于清醒纤支镜。咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚均可致呼吸暂停；完全无镇静增加患者紧张、插管失败率。9.【单项选择】关于超声引导下锁骨下入路臂丛阻滞，下列描述正确的是A.探头需垂直于锁骨长轴放置B.目标神经位于胸锁乳突肌深面C.注药后可见药液在腋动脉周围扩散D.需联合肌间沟入路才能阻滞尺神经E.进针方向应由外向内避免气胸答案：C解析：锁骨下臂丛位于腋动脉周围，超声可见药液包绕动脉扩散。A项探头应平行于锁骨；B项神经位于腋动脉周围而非胸锁乳突肌；D项锁骨下可阻滞全部终支；E项进针方向应由内向外，远离胸膜。10.【单项选择】患者，男，45岁，因“胸腺瘤”行胸腔镜手术，术中单肺通气，FiO₂1.0，潮气量5mL/kg，PEEP5cmH₂O，SpO₂89%，PaO₂56mmHg。下一步最合理调整是A.增加潮气量至8mL/kgB.增加PEEP至10cmH₂OC.对非通气侧肺给予CPAP5cmH₂OD.降低FiO₂至0.6避免吸收性肺不张E.改为双肺通气答案：C解析：单肺通气低氧首先采用非通气侧CPAP，使萎陷肺泡部分复张，改善分流。大潮气量可致损伤性肺不张；高PEEP增加通气肺血管阻力，加重分流；降低FiO₂加重低氧；改为双肺通气影响手术视野。C为最佳。11.【单项选择】患者，女，38岁，因“颅内动脉瘤”行介入栓塞，全麻维持采用丙泊酚+瑞芬太尼，手术3h后突然出现瞳孔散大、心率45次/分、MAP120mmHg。最可能为A.瑞芬太尼过量B.丙泊酚输注综合征C.颅内压骤降D.动脉瘤再破裂致颅内压升高E.癫痫发作答案：D解析：瞳孔散大+心率慢+血压升高，典型Cushing反应，提示颅内压急剧升高，最常见于动脉瘤再破裂出血。瑞芬过量致瞳孔缩小；丙泊酚综合征表现为代谢性酸中毒、横纹肌溶解；癫痫发作通常伴肌张力增高、瞳孔不等。12.【单项选择】关于围术期β受体阻滞剂使用，下列说法正确的是A.所有患者术前应启动高剂量美托洛尔B.术前已用者，手术日晨停用C.术前Goldman指数>12分者，继续服用可降低心肌缺血风险D.术中出现低血压首选肾上腺素E.术后48h内停药可减少心动过缓答案：C解析：已服用β阻滞剂且Goldman高危者，突然停药可致反跳性心肌缺血，应继续服用。A项无指征者不推荐；B项错误；D项术中低血压应减浅麻醉、补液，必要时小剂量去氧肾上腺素；E项术后应逐渐减量而非48h内停。13.【单项选择】患者，男，63岁，术前肌酐198μmol/L，拟行开腹胃癌根治。术中需控制性降压，最安全的药物是A.硝普钠B.硝酸甘油C.尼卡地平D.艾司洛尔E.前列地尔答案：C解析：硝普钠代谢产物硫氰酸盐经肾排泄，肾功能不全易蓄积中毒；硝酸甘油增加颅内压；艾司洛尔为β阻滞剂，可致严重心动过缓；前列地尔扩张肺血管为主。尼卡地平为短效钙通道阻滞剂，代谢不依赖肾，可控性好，为最佳选择。14.【单项选择】患者，女，27岁，因“脊柱侧弯”行后路矫形内固定，术中采用自体血回输。回输血量1200mL后，患者突然出现血压下降、伤口渗血增加、PETCO₂降低、PaO₂下降。最可能为A.溶血反应B.细菌污染C.脂肪栓塞D.回输血含肝素过量E.空气栓塞答案：C解析：脊柱矫形术髓腔操作可致骨髓脂肪入血，大量回输时脂肪颗粒阻塞肺毛细血管，表现为低氧、PETCO₂下降、血压下降、创面渗血（DIC样表现）。溶血反应常伴酱油色尿、肾区痛；细菌污染高热寒战；肝素过量致ACT延长；空气栓塞表现为磨轮样杂音。15.【单项选择】患者，男，55岁，因“主动脉瓣狭窄”行TAVI，术中经食道超声示瓣膜置入后即刻出现右室扩大、室间隔左移、左室流出道流速增快。最可能为A.瓣膜移位B.瓣周漏C.急性左心衰D.右室梗死E.右室压力负荷骤增致室间隔移位答案：E解析：TAVI后右室急性扩大并室间隔左移，提示急性右室压力负荷增加，如急性肺栓塞或右室流出道梗阻，导致室间隔向左膨出，左室流出道狭窄。瓣膜移位表现为主动脉瓣口流速异常；瓣周漏为反流束；左心衰以肺动脉压升高为主；右室梗死伴节段运动异常。16.【单项选择】患者，女，42岁，因“垂体瘤”行经鼻蝶手术，术中突然出现SpO₂骤降、呼气末CO₂消失、BP测不出，听诊心音遥远。最可能为A.垂体柄损伤致尿崩B.颈内动脉破裂大出血C.空气栓塞D.麻醉机回路脱落E.急性心肌梗死答案：C解析：经鼻蝶入路术野高于心脏，空气经破裂静脉窦进入循环，形成空气锁，右室流出道梗阻，表现SpO₂下降、PETCO₂消失、心音遥远、血压测不出。B项大出血可见气道压升高、胃管反流；D项回路脱落PETCO₂波形突然消失但SpO₂下降较慢；E项伴ST段改变。17.【单项选择】关于术后认知功能障碍（POCD），下列哪项不是高危因素A.高龄B.低教育水平C.术中低血压累计>30minD.使用吸入麻醉药E.术后镇痛完善答案：E解析：术后镇痛完善可降低应激，减少POCD。其余均为高危因素。18.【单项选择】患者，男，70岁，术后第2天出现低钠血症，Na⁺126mmol/L，无神经症状。查尿渗透压380mOsm/kg，尿Na⁺58mmol/L，血容量正常。最可能为A.抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）B.脑耗盐综合征（CSWS）C.利尿剂使用D.输液过多E.醛固酮缺乏答案：A解析：血容量正常、尿渗透压>血渗透压、尿Na⁺升高，符合SIADH。CSWS表现为低血容量；利尿剂尿渗透压降低；输液过多尿Na⁺低；醛固酮缺乏伴高钾。19.【单项选择】患者，女，36岁，因“支气管扩张”行左下肺切除，术后第3天胸腔引流液>10mL/kg/d，乳糜试验阳性。首要处理为A.立即再次手术结扎胸导管B.禁食，给予TPNC.口服中链甘油三酯（MCT）D.胸腔注射滑石粉E.继续观察1周答案：C解析：术后乳糜胸首先保守治疗，减少长链脂肪酸摄入，口服MCT减少乳糜生成。仅引流量>15mL/kg/d或>4周才考虑手术。20.【单项选择】关于围术期血糖管理，下列说法正确的是A.术中血糖>10mmol/L即需胰岛素静推B.神经外科手术目标血糖5.6-10mmol/LC.胰岛素泵注时无需补钾D.术后一旦进食即停用胰岛素E.低血糖<3.9mmol/L可给予50%葡萄糖20mL静推答案：E解析：A项需结合病情，>10mmol/L可泵注；B项神经外科目标6-8mmol/L；C项胰岛素促钾内移，需补钾；D项术后进食需基础+餐时胰岛素；E项正确。21.【多项选择】下列哪些指标可用于评估容量反应性（≥2项正确）A.脉压变异度（PPV）B.每搏量变异度（SVV）C.被动抬腿后心输出量增加>10%D.中心静脉压（CVP）E.呼气末二氧化碳（ETCO₂）答案：A、B、C解析：PPV、SVV、被动抬腿试验为动态指标，可预测容量反应性；CVP为静态指标，价值有限；ETCO₂受通气、代谢等多因素影响，不单独用于容量评估。22.【多项选择】下列哪些药物可透过胎盘屏障，对新生儿产生呼吸抑制（≥2项正确）A.丙泊酚B.瑞芬太尼C.咪达唑仑D.琥珀胆碱E.去氧肾上腺素答案：A、B、C解析：丙泊酚、瑞芬太尼、咪达唑仑脂溶性高，可透过胎盘；琥珀胆碱极性大，不易透过；去氧肾上腺素为α激动剂，对中枢影响小。23.【多项选择】关于恶性高热（MH）急救，正确的是（≥2项正确）A.立即停用触发药B.静注丹曲林2.5mg/kg，必要时重复C.使用钙通道阻滞剂辅助降温D.积极碱化尿液防止肌红蛋白肾损伤E.术后监测CK至少24h答案：A、B、D、E解析：C项钙通道阻滞剂与丹曲林合用可致高钾，禁用；其余均正确。24.【多项选择】下列哪些属于困难气道的独立预测因素（≥2项正确）A.甲颏距离<6cmB.MallampatiⅣ级C.颈围>40cmD.张口度<3cmE.既往颈部放疗史答案：A、B、D、E解析：颈围>40cm与OSA相关，但非独立预测因素；其余均为独立因素。25.【多项选择】关于围术期抗凝桥接，下列说法正确的是（≥2项正确）A.机械瓣膜患者停用华法林，INR<2.0即可手术B.低分子肝素（LMWH）术前24h停用即可C.达比加群肾功能正常者术前停24-48hD.术后出血风险高，LMWH可延迟48-72h再启动E.新型口服抗凝药（NOAC）无需桥接答案：C、D、E解析：机械瓣膜需INR<1.5；LMWH术前24h停仍可能抗Xa活性升高；NOAC半衰期短，无需桥接；高危出血可延迟重启；达比加群肾功能正常停24-48h。26.【病例串型选择】患者，男，58kg，ASAⅡ级，因“胆总管结石”行ERCP+EST。术前血淀粉酶正常，手术45min，给予丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定镇静。术毕30min后患者腹痛，VAS8分，HR110次/分，BP130/85mmHg，SpO₂97%，腹部膨隆、压痛。查血淀粉酶1200U/L。（1）最可能诊断为A.急性胰腺炎B.肠穿孔C.胆道出血D.麻醉药物过敏E.急性胆囊炎答案：A解析：ERCP术后腹痛+血淀粉酶>3倍正常，诊断术后胰腺炎。（2）下列哪项处理最不恰当A.禁食、胃肠减压B.给予质子泵抑制剂C.立即行腹部CTD.静推吗啡10mg镇痛E.补液、维持尿量>0.5mL/kg/h答案：D解析：胰腺炎镇痛可用哌替啶或曲马多，吗啡致Oddi括约肌痉挛，可能加重病情。（3）若患者24h后出现呼吸急促，PaO₂60mmHg，胸部CT示双肺弥漫性毛玻璃影，最可能并发A.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）B.肺栓塞C.心源性肺水肿D.吸入性肺炎E.胸腔积液答案：A解析：重症胰腺炎可诱发ARDS，表现双肺毛玻璃影、低氧。27.【病例串型选择】患者，女，63岁，因“股骨颈骨折”行半髋置换。腰麻给予0.5%布比卡因12mg+芬太尼20μg，麻醉平面T8。术中给予骨水泥植入后3min，SpO₂由99%降至85%，ETCO₂由38mmHg降至18mmHg，BP70/40mmHg，HR120次/分。（1）最可能诊断为A.骨水泥植入综合征（BCIS）B.局麻药中毒C.急性心肌梗死D.肺栓塞E.过敏性休克答案：A解析：骨水泥植入后出现突发低氧、低血压、ETCO₂下降，典型BCIS。（2）首要处理为A.立即静推肾上腺素50μgB.高流量氧、快速补液、升压药C.静推地塞米松20mgD.立即行心肺复苏E.停止手术，取出假体答案：B解析：BCIS首先高流量氧、补液、血管活性药维持循环，多数可缓解。（3）若患者5min后心跳骤停，最主要机制为A.急性右心衰B.急性左心衰C.严重支气管痉挛D.大量骨水泥颗粒致冠脉栓塞E.严重酸中毒答案：A解析：骨水泥致肺血管栓塞，右室急性压力负荷增加，导致右心衰、心跳骤停。28.【简答】患者，男，72岁，COPD病史30年，FEV₁0.9L，拟行开腹直肠癌根治。请简述围术期肺保护性通气策略要点。答案：（1）小潮气量6-8mL/kg理想体重，避免过度膨胀；（2）平台压≤30cmH₂O，驱动压<15cmH₂O；（3）PEEP5-8cmH₂O，防止肺不张，可个体化滴定；（4）FiO₂≤0.6，避免吸收性肺不张及氧中毒；（5）间断肺复张手法，每小时1次，压力30cmH₂O持续30s；（6）允许性高碳酸血症，维持PaCO₂50-60mmHg，pH≥7.25；（7）采用压力控制模式，降低气道峰压；（8）术后早期拔管，避免长时间机械通气，鼓励深呼吸、咳嗽、下床活动；（9）联合硬膜外镇痛，减少阿片用量，改善呼吸功能；（10）术前呼吸训练、戒烟、雾化祛痰，优化肺功能。29.【简答】列举并解释五种可用于确认气管导管位置的方法，并指出最可靠的一种。答案：（1）呼气末二氧化碳波形（PETCO₂）：连续5个波形以上，金标准；（2）听诊双肺呼吸音对称，排除单肺通气；（3）观察胸廓起伏对称，无胃型；（4）纤维支气管镜直视见气管环及隆突；（5）床旁超声探头置于胸骨上窝，见双肺滑动征及肺搏动。最可靠：连续PETCO₂波形，特异性100%，假阳性极低。30.【简答】患者，女，28岁，妊娠28周，车祸外伤，脾破裂，Hb65g/L，需紧急手术。请写出围术期胎儿保护的麻醉管理要点。答案：（1）维持母体SpO₂>95%，PaO₂>70mmHg，避免胎儿缺氧；（2）维持PaCO₂30-35mmHg，避免过度通气致胎盘灌注下降；（3）维持MAP>65mmHg，保证子宫胎盘血流；（4）左侧卧位15°，减轻子宫对下腔静脉压迫；（5）避免使用致子宫收缩药（如大剂量丙泊酚），可用瑞芬太尼维持；（6）监测胎心，术前术后连续胎心监护；（7）体温维持36-37℃，避免低体温致胎儿心动过缓；（8）术后镇痛选择对子宫血流影响小的方法，如PCIA以瑞芬或舒芬为主；（9）纠正贫血，维持Hb>80g/L，必要时术中备血；（10）避免高浓度吸入药，<1MAC，减少胎儿抑制。31.【案例分析】患者，男，80kg，因“急性A型主动脉夹层”急诊行Bentall+全弓置换+象鼻技术，体外循环（CPB）深低温停循环（DHCA）25min。术后返回ICU，持续泵注去甲肾上腺素0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹、肾上腺素0.05μg·kg⁻¹·min⁻¹，血压仍难以维持，乳酸>8mmol/L，尿量<0.3mL/kg/h，ScvO₂55%，四肢湿冷。TEE示左室射血分数25%，右室收缩功能差，轻度三尖瓣反流。问题：（1）列出最可能的三个病理生理机制；（2）写出五项即刻处理措施；（3）指出两项预后不良指标。答案：（1）机制：①DHCA后心肌缺血再灌注损伤，心肌顿抑；②全身炎症反应综合征（SIRS），外周血管麻痹；③微血栓致毛细血管渗漏，有效循环血量不足。（2）处理：①立即行床旁血液超滤（CRRT）清除炎症介质并调控容量；②给予甲强龙1g静推抑制炎症；③启动左西孟旦12μg/kg10min后0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹，钙增敏+血管扩张；④快速输注浓缩红细胞维持Hb>100g/L，提高氧输送；⑤置入主动脉球囊反搏（IABP）或考虑ECMO。（3）不良预后指标：乳酸持续>8mmol/L>12h；ScvO₂<55%伴尿量<0.3mL/kg/h>6h。32.【案例分析】患者，女，46岁，因“巨大甲状腺肿”行全麻下甲状腺次全切除。术前气管受压右偏，最窄径6mm。诱导采用可视喉镜下7.0mm加强管插管，深度22cm，手术2h顺利。拔管后10min患者出现吸气性喘鸣，SpO₂90%，双肺哮鸣音。问题：（1）列出三种可能原因；（2）写出即刻处理流程；（3）指出何时需再次插管。答案：（1）原因：①气管软化塌陷；②喉水肿；③双侧喉返神经损伤致声门狭窄。（2）流程：①立即面罩高流量氧，静注甲强龙1mg/kg；②肾上腺素1mg+生理盐水10mL雾化吸入；③取半坐位，减少静脉回流；④床旁备2.0mm气管切开包；⑤监测血气，若PaCO₂>60mmHg或SpO₂<90%持续，立即再次插管。（3）指征：经上述处理30min内喘鸣无缓解，SpO₂<90%，PaCO₂>60mmHg，患者疲劳、意识模糊，需再次插管或气管切开。33.【案例分析】患者，男，52岁，因“肝门部胆管癌”行大范围肝切除+门静脉重建，术中Pringle手法累计阻断45min，出血2500mL，输注红细胞12U、血浆15U、血小板1U。术后第1天ALT3200U/L，TBil180μmol/L，INR2.8，血氨89μmol/L，乳酸4.5mmol/L，进入肝性脑病Ⅱ级。问题：（1）指出最可能的术后并发症；（2）写出五项治疗措施；（3）指出两项预后评估标准。答案：（1）并发症：小肝综合征（SFSS）/肝衰竭。（2）措施：①限制入量，维持CVP<5cmH₂O，减轻肝淤血；②给予前列腺素E₁0.01μg·kg⁻¹·min⁻¹改善肝窦血流；③N-乙酰半胱氨酸150mg/kg1h后50mg/kg4h抗氧化；④乳果糖30mLq8h+利福昔明550mgbid降氨；⑤人工肝支持（MARS）或血浆置换清除胆红素。（3）标准：术后第5天INR>2.0且TBil>200μmol/L；肝切除率>70%伴剩余肝体积<25%（无肝硬化）或<40%（有肝硬化）。34.【案例分析】患者，男，37岁，因“胸腹主动脉瘤”行杂交手术，术中需阻断胸主动脉30min。开放后突然出现尿量<0.2mL/kg/h，血肌酐由76μmol/L升至180μmol/L，尿钠<20mmol/L，尿渗透压>500mOsm/kg，尿沉渣见颗粒管型。问题：（1）判断急性肾损伤类型；（2）列出三项可能机制；（3）写出四项预防措施。答案：（1）类型：急性肾小管坏死（ATN）前期/功能性肾前性AKI。（2）机制：①主动脉阻断后肾血流骤降，再灌注损伤；②自由基释放，肾小管上皮细胞凋亡；③炎症介质激活，肾血管收缩。（3）预防：①阻断前静注甘露醇0.5g/kg，渗透性利尿+清除自由基；②低剂量多巴胺2μg·kg⁻¹·min⁻¹扩张肾血管；③维持MAP>80mmHg，保证肾灌注；④避免肾毒性药物，如NSAIDs。35.【案例分析】患者，女，29岁，妊娠39周，合并马凡综合征，主动脉根部45mm，拟行剖宫产+主动脉根部置换。入室后BP135/75mmHg，HR85次/分，SpO₂98%。腰硬联合麻醉给予0.5%布比卡因10mg+舒芬太尼5μg，平面T6。胎儿娩出后5min，患者突然胸痛，MAP降至45mmHg，TEE示主动脉夹层逆撕至冠脉口，主动脉瓣重度反流。问题：（1）指出最紧急的麻醉处理；（2）列出三项药物支持；（3）指出胎儿娩出后循环波动的关键病理生理。答案：（1）紧急处理：立即气管插管全麻，备体外循环，迅速启动心脏手术团队。（2）药物：①去甲肾上腺素0.1-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹维持冠脉灌注；②艾司洛尔0.5mg/kg负荷后50-200μg·kg⁻¹·min⁻¹控制心率<70次/分，降低剪切力；③硝酸甘油0.5-2μg·kg⁻¹·min⁻¹减轻前负荷。（3）病理生理：胎儿娩出后子宫胎盘血流突然回流，主动脉壁张力骤增，诱发夹层逆撕；同时硬膜外麻醉致交感神经阻滞，血压下降，冠脉灌注不足，形成恶性循环。36.【案例分析】患者，男，66岁，因“食管中段癌”行胸腹腔镜联合三切口手术，术中需单肺通气4h。术后第1天出现高热39.5℃，WBC18×10⁹/L，PaO₂65mmHg，胸部CT示右肺大片实变。问题：（1）列出三种需鉴别的感染源；（2）写出四项经验性抗感染策略；（（3）指出两项机械通气策略调整。答案：（1）感染源：①呼吸机相关肺炎（VAP）；②导管相关血流感染；③腹腔感染（吻合口瘘）。（2）策略：①经验性给予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+万古霉素1gq12h覆盖G⁻杆菌及MRSA；②留取深部痰培养、血培养，48h后根据结果降阶梯；③加强气道廓清，纤维支气管镜吸痰灌洗；④每日评估拔管指征，减少VAP风险。（3）调整：①改为压力控制通气，限制平台压≤28cmH₂O；②俯卧位通气12-16h/d，改善背侧通气/血流比。37.【案例分析】患者，女，34岁，因“颅咽管