儿科儿童感染性休克诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童感染性休克诊疗指南与技术操作规范一、概述儿童感染性休克是儿科常见的急危重症之一，是由各种病原微生物及其毒素侵入人体后导致的以急性循环障碍、组织氧输送和利用异常、细胞代谢紊乱和功能受损为主要特征的临床综合征。感染性休克病情进展迅速，若不及时诊治，可导致多器官功能障碍综合征（MODS），甚至危及生命。因此，早期识别、准确评估和积极有效的治疗对于改善患儿预后至关重要。二、诊断（一）临床表现1.感染表现：存在明确的感染病灶，如呼吸道感染、肠道感染、泌尿系统感染等，可伴有发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。部分患儿可无明显发热，尤其是新生儿、营养不良患儿或免疫功能低下者。2.休克表现代偿期（早期）：患儿神志清楚，但可出现烦躁不安或萎靡不振。面色苍白，口唇、甲床轻度发绀，肢端湿冷。心率增快，脉搏尚有力。血压正常或略偏低，脉压减小。呼吸增快，尿量略减少。失代偿期（中期）：患儿神志模糊，反应迟钝，嗜睡或昏迷。面色青灰，口唇、甲床明显发绀，肢端厥冷，皮肤出现花纹。心率明显增快，脉搏细弱。血压下降，收缩压低于同年龄组第5百分位或低于正常血压的2个标准差。呼吸急促或不规则，可出现呼吸窘迫。尿量明显减少，每小时尿量少于1ml/kg。不可逆期（晚期）：患儿处于深昏迷状态，全身皮肤黏膜发绀，四肢冰冷，脉搏微弱或消失，血压测不出。可出现弥漫性血管内凝血（DIC），表现为皮肤瘀斑、瘀点、鼻出血、牙龈出血等，以及多器官功能衰竭，如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肝功能衰竭、心功能衰竭等。（二）实验室检查1.血常规：白细胞计数可升高或降低，中性粒细胞比例增加，可见核左移及中毒颗粒。血小板计数可减少，尤其是在DIC时。2.血生化检查：可出现代谢性酸中毒，表现为血pH值降低、二氧化碳结合力下降。乳酸水平升高，是反映组织灌注不足和缺氧的重要指标。肝肾功能可出现异常，如转氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高等。心肌酶谱可升高，提示心肌受损。3.凝血功能检查：可出现凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原降低，D二聚体升高，提示存在DIC。4.病原学检查：应尽早留取血、痰、尿、粪便、脑脊液等标本进行细菌培养和药敏试验，以明确病原菌，并指导抗生素的选择。同时，可进行病毒学检查，如呼吸道病毒抗原检测、核酸检测等，以排除病毒感染。（三）血流动力学监测1.血压监测：定期测量血压，观察血压的变化。有条件者可采用有创血压监测，能更准确地反映血压的波动情况。2.中心静脉压（CVP）监测：CVP反映右心房压力，可评估血容量和右心功能。正常CVP为512cmH₂O。CVP降低提示血容量不足，CVP升高可能与心功能不全、输液过多等因素有关。3.肺动脉楔压（PAWP）监测：PAWP反映左心房压力，可评估左心功能和肺循环状态。正常PAWP为612mmHg。PAWP降低提示血容量不足，PAWP升高可能与左心功能不全、肺水肿等因素有关。4.心输出量（CO）监测：可采用热稀释法、超声心动图等方法测量CO，以评估心脏功能和组织灌注情况。正常儿童CO为2.54.0L/（min·m²）。（四）诊断标准1.有明确的感染灶。2.出现休克的临床表现，如神志改变、皮肤苍白或发绀、肢端湿冷、心率增快、血压下降、尿量减少等。3.实验室检查提示存在代谢性酸中毒、乳酸升高、凝血功能异常等。4.血流动力学监测异常，如血压降低、CVP或PAWP改变、CO减少等。三、治疗（一）液体复苏1.快速补液：是治疗感染性休克的关键措施。一旦诊断为感染性休克，应立即建立两条静脉通道，快速输入等渗晶体液，如生理盐水或林格氏液，首剂1020ml/kg，于1530分钟内快速静脉滴注。根据患儿的反应，可重复补液，直至休克纠正或出现肺水肿等并发症。2.继续补液：在快速补液后，若休克仍未纠正，可继续输入晶体液和胶体液，如血浆、白蛋白等，以补充血容量，维持有效循环血量。补液量根据患儿的具体情况而定，一般为1020ml/kg，于12小时内输入。3.维持补液：休克纠正后，应根据患儿的生理需要量和继续丢失量，调整补液速度和补液量，维持水、电解质和酸碱平衡。一般给予生理维持液，如1/5张含钠液，以每小时510ml/kg的速度静脉滴注。（二）血管活性药物的应用1.多巴胺：是治疗感染性休克的常用药物。小剂量（25μg/（kg·min））主要作用于多巴胺受体，可扩张肾血管和肠系膜血管，增加肾血流量和尿量；中剂量（510μg/（kg·min））主要作用于β受体，可增强心肌收缩力，增加心输出量；大剂量（>10μg/（kg·min））主要作用于α受体，可收缩血管，升高血压。2.多巴酚丁胺：主要作用于β₁受体，可增强心肌收缩力，增加心输出量，适用于心功能不全的患儿。常用剂量为220μg/（kg·min）。3.去甲肾上腺素：主要作用于α受体，可强烈收缩血管，升高血压，适用于经液体复苏和多巴胺治疗后血压仍不能维持的患儿。常用剂量为0.051μg/（kg·min）。4.肾上腺素：具有α和β受体激动作用，可增强心肌收缩力，增加心输出量，升高血压，同时可扩张支气管。适用于心跳骤停、严重低血压和过敏性休克等情况。常用剂量为0.010.1μg/（kg·min）。（三）抗生素的应用1.早期经验性治疗：在病原菌未明确前，应根据患儿的年龄、感染部位、临床表现等，经验性选用广谱抗生素，以覆盖可能的病原菌。一般选用两种抗生素联合应用，如第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素或碳青霉烯类抗生素。2.调整抗生素治疗：根据病原菌培养和药敏试验结果，及时调整抗生素的种类和剂量，选择敏感的抗生素进行治疗。抗生素的疗程应根据病情而定，一般为714天，严重感染时可适当延长疗程。（四）糖皮质激素的应用对于病情严重、经液体复苏和血管活性药物治疗后休克仍难以纠正的患儿，可短期应用糖皮质激素。一般选用氢化可的松，剂量为510mg/（kg·d），分23次静脉滴注，疗程为35天。糖皮质激素具有抗炎、抗休克、抗过敏等作用，可减轻机体的炎症反应，改善微循环，提高机体对休克的耐受性。（五）纠正酸碱平衡失调感染性休克患儿常伴有代谢性酸中毒，应根据血气分析结果及时纠正。轻度代谢性酸中毒可通过补充液体和改善组织灌注来纠正；重度代谢性酸中毒可给予碳酸氢钠溶液静脉滴注，剂量可根据公式计算：所需碳酸氢钠（mmol）=（正常二氧化碳结合力测得二氧化碳结合力）×体重（kg）×0.3。但应注意避免过度纠酸，以免引起碱中毒。（六）防治多器官功能障碍综合征1.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的防治：对于出现呼吸窘迫、低氧血症的患儿，应及时给予机械通气支持，采用肺保护性通气策略，如小潮气量（68ml/kg）、适当的呼气末正压（PEEP）等，以改善氧合，减少肺损伤。2.急性肾衰竭的防治：应维持有效循环血量，保证肾脏灌注。对于少尿或无尿的患儿，可给予利尿剂，如呋塞米等。若出现严重的氮质血症、高钾血症等，可考虑进行血液净化治疗，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.心功能衰竭的防治：对于出现心功能不全的患儿，应给予强心、利尿、扩血管等治疗。可选用洋地黄类药物，如地高辛等，增强心肌收缩力；同时给予利尿剂，减轻心脏负荷。4.DIC的防治：对于存在DIC的患儿，应积极治疗原发病，补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆、血小板等。同时，可给予小剂量肝素抗凝治疗，剂量为510U/（kg·h），持续静脉滴注，以改善凝血功能。（七）其他治疗1.营养支持：感染性休克患儿处于高代谢状态，应给予足够的营养支持。可采用肠内营养或肠外营养的方式，保证患儿摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质，以促进机体的恢复。2.体温管理：对于发热的患儿，应给予物理降温或药物降温，将体温控制在适当范围内，以减少机体的耗氧量。对于体温不升的患儿，应注意保暖，维持体温在正常范围。四、监测与护理（一）生命体征监测持续监测患儿的心率、呼吸、血压、体温等生命体征，观察其变化情况，及时发现病情的变化。（二）意识状态监测密切观察患儿的神志、瞳孔大小和对光反射等，评估意识状态的变化。若患儿出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，应及时报告医生。（三）出入量监测准确记录患儿的出入量，包括输液量、尿量、呕吐量、粪便量等，观察尿量的变化，以评估液体复苏的效果和肾脏功能。（四）皮肤护理保持患儿皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮的发生。对于有皮肤瘀斑、瘀点的患儿，应注意保护皮肤，避免摩擦和损伤。（五）呼吸道护理对于行机械通气的患儿，应加强呼吸道管理，定期吸痰，保持呼吸道通畅。同时，应注意气管插管的固定和护理，防止脱管和感染。（六）心理护理感染性休克患儿病情危急，家长往往会产生焦虑、恐惧等情绪。医护人员应关心、安慰家长，向他们解释病情和治疗方案，增强他们的信心，取得他们的配合。五、预后评估儿童感染性休克的预后与病情的严重程度、治疗是否及时有效、是否合并多器官功能障碍综合征等因素有关。早期诊断、积极有效的治疗可显著提高患儿的生存率。一般来说，若患儿休克在24小时内得到纠正