病理科淋巴瘤病理诊断诊疗指南与技术操作规范

病理科淋巴瘤病理诊断诊疗指南与技术操作规范一、引言淋巴瘤是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，其病理类型复杂多样。准确的病理诊断对于淋巴瘤患者的治疗方案选择、预后评估至关重要。本诊疗指南与技术操作规范旨在为病理科医生提供全面、系统的淋巴瘤病理诊断指导，规范诊断流程和技术操作，提高诊断的准确性和一致性。二、标本采集与处理（一）标本采集1.切除活检对于大多数淋巴瘤，切除活检是首选的诊断方法。应尽可能完整切除淋巴结或结外病变组织。手术切除的标本大小一般不小于1.0cm×1.0cm×0.5cm，以保证有足够的组织进行病理检查。在切除过程中，要注意避免挤压组织，防止细胞变形影响诊断。2.切取活检当病变难以完整切除时，可考虑切取活检。应选取病变最具代表性的部位，包括病变与正常组织交界处。切取的标本应包含足够的组织实质，避免只取到坏死组织。3.粗针穿刺活检对于一些深部或无法手术切除的病变，可采用粗针穿刺活检。一般使用14G18G的穿刺针，穿刺取材23条组织芯，每条长度不小于1.5cm。穿刺过程需在超声或CT引导下进行，以确保取材的准确性。（二）标本处理1.固定标本采集后应立即放入固定液中。常用的固定液为10%中性福尔马林，固定液的体积应为标本体积的1020倍。固定时间一般为24小时，对于较大的标本可适当延长固定时间。2.脱水固定好的标本需进行脱水处理，以利于后续的透明和浸蜡。脱水一般采用梯度酒精脱水，从低浓度到高浓度依次进行，梯度酒精浓度可为70%、80%、90%、95%、无水乙醇。每个浓度的脱水时间根据标本大小而定，一般为24小时。3.透明脱水后的标本需放入透明剂中，使其变得透明，便于石蜡浸入。常用的透明剂有二甲苯，透明时间根据标本大小为13小时。4.浸蜡透明后的标本要浸入熔化的石蜡中，使石蜡充分取代组织中的透明剂。浸蜡一般分3次进行，每次12小时。浸蜡温度应控制在5862℃。5.包埋将浸好蜡的标本放入包埋模具中，加入熔化的石蜡，迅速将组织按要求摆放好，待石蜡凝固后即可。包埋时要注意组织的摆放方向，以便于后续切片观察。三、病理诊断流程（一）大体检查1.观察标本的大小、形状、颜色、质地等。淋巴瘤的大体表现多样，如淋巴结可呈肿大，质地可硬或软，切面可呈灰白色、鱼肉样或有坏死等。2.记录标本的部位、数目等信息，对于多部位取材的标本，要分别进行详细记录。（二）切片制作1.采用切片机将包埋好的组织块切成46μm厚的切片，切片应完整、连续，无刀痕和皱折。2.将切好的切片放置在载玻片上，经烤片（一般60℃烤片2小时）使其牢固附着在载玻片上。（三）常规染色1.苏木精伊红（HE）染色这是淋巴瘤病理诊断的基础染色方法。切片依次经过脱蜡、水化、苏木精染色、分化、伊红染色、脱水、透明等步骤。HE染色后可在光镜下观察细胞形态和组织结构，初步判断病变的性质，如肿瘤细胞的类型、分布情况、有无炎症细胞浸润等。2.特殊染色根据需要可选用一些特殊染色方法辅助诊断。如PAS染色可用于检测细胞内的糖原，有助于鉴别某些肿瘤细胞类型；网状纤维染色可观察肿瘤细胞与网状纤维的关系，判断肿瘤的浸润方式。（四）免疫组织化学染色1.选择指标免疫组织化学染色是淋巴瘤诊断和分型的重要手段。常用的指标包括淋巴细胞相关抗原（如CD3、CD20、CD5、CD79a等）、细胞增殖相关抗原（如Ki67）、转录因子（如Bcl6、MUM1等）。对于不同类型的淋巴瘤，应选择相应的抗体组合进行检测。例如，对于弥漫大B细胞淋巴瘤，常检测CD20、CD3、Bcl2、Bcl6、MUM1、Ki67等。2.操作流程切片经脱蜡、水化、抗原修复、封闭内源性过氧化物酶、加一抗、加二抗、显色、复染等步骤完成免疫组织化学染色。操作过程中要严格控制各步骤的时间和条件，确保染色结果的准确性和重复性。3.结果判读根据抗体在细胞内的表达部位和强度进行判读。阳性结果通常表现为细胞内出现棕色或红色染色，阴性结果则无明显染色。判读时要结合细胞形态和组织结构进行综合分析。（五）分子遗传学检测1.荧光原位杂交（FISH）可用于检测淋巴瘤细胞中的染色体异常，如基因易位、基因扩增等。常用的检测靶点包括BCL2、BCL6、MYC等基因。FISH检测的标本可以是石蜡切片或细胞涂片。操作过程包括标本预处理、探针变性、杂交、洗涤、复染等步骤。结果判读根据荧光信号的数量和位置进行，判断是否存在相应的染色体异常。2.聚合酶链反应（PCR）用于检测淋巴瘤细胞中的基因重排和微小残留病。常用的检测指标有免疫球蛋白重链（IGH）和T细胞受体（TCR）基因重排。PCR检测的标本可以是新鲜组织、石蜡切片或外周血。操作过程包括DNA提取、引物设计、PCR扩增、产物检测等步骤。结果判读根据电泳条带的大小和数量判断是否存在基因重排。（六）诊断报告1.诊断报告应包括患者的基本信息、标本来源、大体检查描述、显微镜下所见（包括HE染色和免疫组织化学染色结果）、分子遗传学检测结果、病理诊断意见等内容。2.病理诊断意见应明确淋巴瘤的类型和分级，如“弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心B细胞样亚型，临床分期I期”。对于一些难以明确诊断的病例，可给出倾向性诊断意见或建议进一步检查。四、常见淋巴瘤类型的病理诊断要点（一）霍奇金淋巴瘤（HL）1.病理特征HL主要累及淋巴结，肿瘤细胞为里施（RS）细胞及其变异型。典型的RS细胞为双核或多核巨细胞，核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富；若细胞表现为对称的双核，则被称为镜影细胞。在肿瘤组织中，RS细胞仅占少数，周围伴有大量的非肿瘤性细胞，如淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等。2.免疫表型RS细胞通常表达CD30、CD15、PAX5等抗原。其中，CD30呈强阳性，CD15多数为阳性，PAX5呈弱表达。不同亚型的HL在免疫表型上可能存在一定差异。3.亚型分类HL分为经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）。cHL又可分为结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。NLPHL的肿瘤细胞为淋巴细胞为主型（LP）细胞，呈爆米花样，表达CD20、PAX5等B细胞抗原，不表达CD15和CD30。（二）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）1.病理特征DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤之一，肿瘤细胞大，核仁明显，细胞质丰富。根据细胞形态可分为中心母细胞型、免疫母细胞型等。肿瘤细胞弥漫浸润淋巴结组织，可破坏淋巴结的正常结构。2.免疫表型肿瘤细胞表达B细胞相关抗原，如CD20、CD79a、PAX5等。根据细胞的起源，可分为生发中心B细胞样（GCB）亚型和非生发中心B细胞样（nonGCB）亚型。GCB亚型表达Bcl6和CD10，nonGCB亚型表达MUM1。3.分子遗传学特征部分DLBCL存在BCL2、BCL6、MYC等基因的异常，如基因易位、扩增等。具有MYC和BCL2或BCL6双打击的DLBCL预后较差。（三）滤泡性淋巴瘤（FL）1.病理特征FL肿瘤细胞呈滤泡样生长方式，主要由中心细胞（小核裂细胞）和中心母细胞组成。根据中心母细胞的数量可将FL分为13级，其中12级以中心细胞为主，3级以中心母细胞为主。2.免疫表型肿瘤细胞表达B细胞相关抗原，如CD20、CD10、Bcl6、Bcl2等。Bcl2阳性是FL的重要特征之一，可用于与反应性滤泡增生相鉴别。3.分子遗传学特征多数FL存在t(14;18)(q32;q21)染色体易位，导致BCL2基因与免疫球蛋白重链基因融合，使Bcl2蛋白过度表达。（四）外周T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCLNOS）1.病理特征PTCLNOS形态学表现多样，肿瘤细胞大小不一，核形不规则，可呈多形性。肿瘤细胞浸润淋巴结组织，可伴有血管增生和炎症细胞浸润。2.免疫表型肿瘤细胞表达T细胞相关抗原，如CD3、CD4、CD8等。部分病例可出现T细胞抗原丢失的现象，如CD5、CD7表达减弱或缺失。3.分子遗传学特征PTCLNOS常存在TCR基因重排，可通过PCR或FISH检测。此外，还可能存在一些其他的染色体异常和基因突变。五、质量控制与管理（一）人员培训病理科医生和技术人员应定期参加专业培训，学习淋巴瘤病理诊断的新知识、新技术和新方法。培训内容包括理论知识学习、病例讨论、操作技能培训等。（二）标本管理建立完善的标本管理制度，确保标本采集、处理、保存和运输的规范性。标本应妥善保存，便于日后复查和研究。（三）试剂和设备管理定期对免疫组织化学和分子遗传学检测所用的试剂进行质量评估，选择质量可靠的试剂。对仪器设备进行定期维护和校准，确保检测结果的准确性和稳定性。（四）室内和室间质控开展室内质量控制工作，定期对HE染色、免疫组织化学染色等检测项目进行质量评估，及时发现和解决问题。同时，积极参加室间质评活动，与其他实验室进行比对，提高诊断的准确性和