产科妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南与技术操作规范

产科妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南与技术操作规范一、概述妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种在妊娠期特有的肝脏疾病，主要发生于妊娠中晚期，少数情况下也可发生在妊娠早期。其发病率在不同地区和种族之间存在显著差异，一般为0.1%15.6%。ICP的主要临床特征为皮肤瘙痒和血清胆汁酸升高，对孕妇通常预后良好，但可引起胎儿窘迫、早产、羊水粪染、不可预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等不良妊娠结局，是导致围产儿发病率和死亡率升高的重要原因之一。二、病因和发病机制（一）病因ICP的病因目前尚不完全清楚，但大量研究表明，它与遗传、激素、环境等多种因素密切相关。1.遗传因素：ICP具有明显的家族聚集性和地域分布差异，提示遗传因素在其发病中起着重要作用。某些基因的突变或多态性可能影响胆汁酸的代谢和转运，增加了ICP的发病风险。2.激素因素：妊娠期女性体内的雌激素和孕激素水平显著升高。雌激素可以使Na⁺-K⁺-ATP酶活性下降，导致胆酸摄取减少；还可影响细胞内转运体的功能，使胆汁酸向胆小管分泌减少，从而引起胆汁淤积。孕激素则可以使胆囊排空时间延长，胆汁流速减慢，也有助于胆汁淤积的发生。3.环境因素：ICP的发病率在不同季节和地区有所不同，提示环境因素可能参与了ICP的发病。一些研究发现，冬季ICP的发病率相对较高，可能与冬季日照时间短、维生素D缺乏等因素有关。此外，饮食、生活习惯等也可能对ICP的发病产生影响。（二）发病机制ICP的发病机制主要涉及胆汁酸代谢和转运异常。正常情况下，肝脏合成的胆汁酸通过肝细胞的摄取、转运和分泌等过程排入胆小管，然后经胆管系统进入肠道。在ICP患者中，由于上述病因的作用，肝细胞对胆汁酸的摄取、转运和分泌功能发生障碍，导致胆汁酸在肝脏内蓄积，并反流入血，引起血清胆汁酸水平升高。升高的胆汁酸可以刺激皮肤神经末梢，引起皮肤瘙痒；同时，胆汁酸还可以通过胎盘进入胎儿体内，对胎儿产生毒性作用，导致胎儿窘迫、早产等不良妊娠结局。三、临床表现（一）瘙痒瘙痒是ICP最主要的症状，通常始于妊娠晚期，少数情况下可在妊娠中期出现。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可累及全身。瘙痒程度轻重不一，轻者仅表现为轻度的皮肤瘙痒，不影响日常生活；重者则瘙痒剧烈，难以忍受，常伴有失眠、焦虑等症状。瘙痒症状一般在夜间加重，部分患者可因搔抓而出现皮肤抓痕。（二）黄疸部分ICP患者可出现黄疸，一般在瘙痒发生后12周出现。黄疸程度较轻，多为轻度巩膜和皮肤黄染，血清总胆红素水平一般不超过102.6μmol/L。黄疸的出现与胆汁淤积的程度有关，一般随着病情的缓解而逐渐消退。（三）其他症状少数患者可出现恶心、呕吐、食欲不振、乏力等非特异性症状，这些症状通常较轻，容易被忽视。四、诊断（一）诊断标准目前，ICP的诊断主要依据临床表现和实验室检查结果。诊断标准如下：1.临床表现：妊娠晚期出现皮肤瘙痒，可伴有黄疸。2.实验室检查：血清总胆汁酸水平升高，是诊断ICP的重要指标。血清总胆汁酸水平≥10μmol/L可诊断为ICP；血清总胆汁酸水平≥40μmol/L提示病情较重。此外，还可伴有血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）等肝功能指标轻度升高，部分患者血清总胆红素水平也可轻度升高。（二）鉴别诊断ICP需要与其他引起妊娠期皮肤瘙痒和肝功能异常的疾病进行鉴别，主要包括：1.妊娠期急性脂肪肝：多发生于妊娠晚期，起病急，病情重，可出现恶心、呕吐、腹痛、黄疸等症状，血清胆红素水平显著升高，可伴有凝血功能障碍、低血糖等。肝脏超声检查可见肝脏回声增强，呈“亮肝”表现。2.病毒性肝炎：患者有肝炎病毒感染史，可出现乏力、食欲不振、黄疸等症状，血清肝炎病毒标志物阳性，肝功能指标明显异常。3.妊娠期肝血肿及破裂：多有外伤史，起病急，表现为突发的剧烈腹痛，可伴有休克症状。腹部超声或CT检查可发现肝脏血肿或破裂。4.其他原因引起的皮肤瘙痒：如妊娠期糖尿病、皮肤过敏等，这些疾病一般无血清胆汁酸水平升高，通过相关检查可以进行鉴别。五、治疗（一）治疗目标ICP治疗的主要目标是缓解瘙痒症状，降低血清胆汁酸水平，改善肝功能，延长孕周，降低胎儿窘迫、早产等不良妊娠结局的发生风险。（二）一般治疗1.休息：患者应注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。2.饮食：建议患者饮食清淡，多吃蔬菜水果，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。3.皮肤护理：保持皮肤清洁，避免搔抓，可使用温和的润肤剂缓解皮肤瘙痒症状。（三）药物治疗1.熊去氧胆酸（UDCA）：是治疗ICP的一线药物。UDCA可以促进胆汁酸的排泄，降低血清胆汁酸水平，改善肝功能，缓解瘙痒症状。推荐剂量为1015mg/（kg·d），分34次口服。一般治疗12周后，瘙痒症状可明显缓解，血清胆汁酸水平和肝功能指标也可逐渐改善。2.S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：是治疗ICP的二线药物。SAMe可以通过转甲基作用和转硫基作用，促进胆汁酸的代谢和排泄，降低血清胆汁酸水平，改善肝功能。推荐剂量为12g/d，静脉滴注，疗程为24周。SAMe与UDCA联合使用，可提高治疗效果。3.其他药物：对于瘙痒症状严重，影响睡眠和生活质量的患者，可使用抗组胺药物如苯海拉明、氯雷他定等缓解症状。但这些药物可能会引起嗜睡、口干等不良反应，使用时应注意。（四）产科处理1.孕期监护：加强对孕妇和胎儿的监护是ICP治疗的重要环节。孕妇应定期进行产检，监测血清胆汁酸水平、肝功能指标、凝血功能等。胎儿监护包括胎动计数、无应激试验（NST）、超声检查等，及时发现胎儿窘迫等异常情况。2.终止妊娠时机：终止妊娠的时机应根据孕妇的病情严重程度、孕周、胎儿情况等综合考虑。轻度ICP患者：孕3839周可考虑终止妊娠。重度ICP患者：孕3437周可考虑终止妊娠，具体孕周应根据患者的具体情况决定。如果出现胎儿窘迫、孕周≥34周、治疗效果不佳等情况，应及时终止妊娠。3.分娩方式：ICP不是剖宫产的绝对指征。分娩方式应根据孕妇和胎儿的具体情况决定。如果孕妇病情较轻，胎儿情况良好，可考虑经阴道分娩；如果孕妇病情较重，胎儿储备功能差，或存在其他剖宫产指征，应选择剖宫产终止妊娠。六、技术操作规范（一）血清胆汁酸测定血清胆汁酸测定是诊断ICP的重要检查项目。1.标本采集：一般采集空腹静脉血35ml，注入干燥的试管中，避免溶血。2.检测方法：目前常用的检测方法为酶循环法，该方法具有灵敏度高、特异性强等优点。3.注意事项：检测前应避免进食高脂肪食物，以免影响检测结果。检测结果应结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合分析。（二）胎儿监护1.胎动计数：指导孕妇自数胎动，胎动计数是孕妇自我监测胎儿宫内状况的简单、有效的方法。一般建议孕妇在妊娠28周后开始自数胎动，每天早、中、晚各数1小时，将3小时的胎动次数相加乘以4，即为12小时的胎动次数。正常情况下，12小时胎动次数应≥10次。如果胎动次数减少或消失，应及时就医。2.无应激试验（NST）：NST是一种常用的胎儿监护方法，通过记录胎儿心率的变化，了解胎儿的储备功能。一般在妊娠3234周后开始进行NST检查。检查前孕妇应避免空腹，检查时孕妇应取半卧位，暴露腹部，将胎心监护探头固定在孕妇腹部，记录2040分钟的胎儿心率变化。NST结果分为反应型和无反应型。反应型提示胎儿储备功能良好；无反应型提示胎儿可能存在宫内缺氧，需要进一步检查或处理。3.超声检查：超声检查可以观察胎儿的生长发育情况、羊水量、胎盘功能等。在ICP患者中，超声检查还可以监测胎儿有无宫内窘迫的表现，如胎儿生物物理评分降低、羊水过少等。一般建议孕妇在妊娠期间定期进行超声检查，尤其是在孕晚期，应增加超声检查的次数。（三）终止妊娠操作1.经阴道分娩：如果孕妇选择经阴道分娩，应在分娩过程中密切观察孕妇和胎儿的情况。注意监测孕妇的宫缩、胎心变化，及时发现胎儿窘迫等异常情况。如果出现胎儿窘迫，应及时采取措施，如吸氧、改变体位、静脉滴注宫缩抑制剂等，必要时应行剖宫产终止妊娠。2.剖宫产：剖宫产手术应严格掌握手术指征。手术前应做好充分的准备工作，包括评估孕妇的病情、完善相关检查、备血等。手术过程中应注意操作轻柔，避免损伤胎儿和孕妇的组织器官。手术后应加强对孕妇和新生儿的护理，预防并发症的发生。七、随访ICP患者产后应进行随访，了解患者的肝功能恢复情况和新生儿的健康状况。一般建议患者在产后46周复查血清胆汁酸、肝功能等指标，以确保肝功能完全恢复正常。同时，应随访新生儿的生长发育情况，了解有无神经系统后遗症等。八、预防由于ICP的病因尚不完全清楚，目前尚无有效的预防措施。但以下措施可能有助于降低ICP的发病风险：1.遗传咨询：对于有ICP