放射治疗科直肠癌放疗诊疗指南与技术操作规范

放射治疗科直肠癌放疗诊疗指南与技术操作规范一、引言直肠癌是常见的发生于直肠部位的消化道恶性肿瘤，放射治疗在直肠癌的综合治疗中占据重要地位。合理的放疗方案可以提高局部控制率，降低复发风险，改善患者的生存质量和预后。本指南旨在为放射治疗科医生提供直肠癌放疗的标准化诊疗和技术操作规范，以确保放疗的安全性和有效性。二、直肠癌放疗的适应证与禁忌证（一）适应证1.术前放疗临床分期为Ⅱ期（T34N0M0）和Ⅲ期（任何T，N12M0）的可切除直肠癌患者。术前放疗可以使肿瘤缩小，降低分期，提高手术切除率，减少局部复发率。对于局部晚期不可切除的直肠癌患者，术前放疗联合化疗可能使肿瘤降期，从而获得手术切除机会。2.术后放疗术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者，尤其是肿瘤侵犯肠壁全层（T34）、有淋巴结转移（N12）或手术切缘阳性的患者。术后放疗可以降低局部复发风险。对于局部复发高危的患者，如肿瘤位于直肠下段、侵犯周围组织等，术后放疗也可作为辅助治疗手段。3.根治性放疗对于无法耐受手术或拒绝手术的早期直肠癌患者（T12N0M0），根治性放疗可作为一种替代治疗方法。局部晚期不可切除且无法进行手术的患者，根治性放疗联合化疗可以缓解症状，提高生活质量，延长生存期。4.姑息性放疗对于出现远处转移（M1）的直肠癌患者，当转移灶引起疼痛、出血、梗阻等症状时，姑息性放疗可以缓解症状，减轻患者痛苦，提高生活质量。（二）禁忌证1.患者一般状况极差，无法耐受放疗，如Karnofsky功能状态评分低于40分。2.存在严重的心肺肝肾功能障碍，不能承受放疗的不良反应。3.肿瘤广泛转移，预计生存期较短，放疗可能无法带来明显的生存获益。4.既往接受过盆腔放疗，再次放疗可能导致严重的放射性损伤。三、放疗前评估（一）病史采集1.详细询问患者的症状，如便血、排便习惯改变、腹痛、腹部肿块等的发生时间、程度和变化情况。2.了解患者的既往史，包括是否有其他肿瘤病史、手术史、放疗史、化疗史等。3.询问家族史，了解家族中是否有结直肠癌或其他肿瘤患者。4.了解患者的个人生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯等。（二）体格检查1.全面的体格检查，包括生命体征、全身浅表淋巴结检查、腹部检查等。2.直肠指诊是直肠癌重要的检查方法，可了解肿瘤的位置、大小、质地、活动度、与周围组织的关系等。（三）实验室检查1.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等常规检查，了解患者的一般血液学和生化指标。2.肿瘤标志物检查，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）等，有助于判断肿瘤的预后和监测治疗效果。（四）影像学检查1.结肠镜检查及病理活检：是确诊直肠癌的金标准，可明确肿瘤的病理类型和分级。2.盆腔磁共振成像（MRI）：对于判断肿瘤的分期、侵犯范围、与周围组织的关系等具有重要价值，尤其是对于软组织的分辨能力优于CT。3.胸部CT：用于排除肺部转移。4.腹部超声或CT：了解肝脏等腹部脏器是否有转移。5.全身PETCT检查：对于判断肿瘤的分期、寻找潜在的转移灶有一定帮助，尤其是对于怀疑有远处转移的患者。（五）放疗前讨论放疗前应由放疗科医生、外科医生、肿瘤内科医生等多学科团队进行讨论，根据患者的病情、身体状况等制定个体化的放疗方案。四、放疗计划制定（一）靶区定义1.临床靶区（CTV）术前放疗：CTV应包括直肠原发肿瘤、直肠系膜、区域淋巴结引流区。直肠系膜的范围应根据MRI等影像学检查确定，一般包括肿瘤上下缘各35cm的直肠系膜。区域淋巴结引流区包括直肠旁淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结等。术后放疗：CTV应包括瘤床、吻合口、直肠系膜残端、区域淋巴结引流区。瘤床的确定应根据手术记录和影像学检查，吻合口应包括吻合口上下各23cm的肠管。根治性放疗：CTV与术前放疗相似，包括直肠原发肿瘤及其周围可能受侵犯的组织和区域淋巴结引流区。姑息性放疗：CTV根据患者的具体症状和肿瘤侵犯范围确定，主要包括引起症状的肿瘤部位。2.计划靶区（PTV）PTV是在CTV的基础上外放一定的边界，以考虑摆位误差和器官运动等因素。一般在各个方向上外放0.51.0cm。（二）剂量确定1.术前放疗短程放疗：总剂量为25Gy，分5次照射，每次5Gy，放疗结束后12周内进行手术。长程放疗：总剂量为4550.4Gy，分2528次照射，每次1.82.0Gy，放疗结束后48周进行手术。2.术后放疗总剂量为4550.4Gy，分2528次照射，每次1.82.0Gy。对于手术切缘阳性或局部复发高危的患者，可在瘤床部位追加剂量至5460Gy。3.根治性放疗总剂量为6066Gy，分3033次照射，每次2.0Gy。4.姑息性放疗根据患者的具体情况和预期缓解症状的程度确定剂量，一般总剂量为2030Gy，分510次照射。（三）放疗技术选择1.三维适形放疗（3DCRT）是一种常用的放疗技术，通过CT扫描获取患者的解剖信息，利用计算机进行放疗计划设计，使高剂量区的形状与靶区形状一致。该技术可以提高靶区的剂量准确性，减少周围正常组织的受照剂量。2.调强放疗（IMRT）是在3DCRT的基础上发展起来的更先进的放疗技术，通过调节射线的强度分布，使靶区得到更均匀的剂量照射，同时更好地保护周围正常组织。IMRT尤其适用于形状不规则的靶区和周围有重要器官的情况。3.图像引导放疗（IGRT）在放疗过程中利用影像学技术（如CT、MRI、超声等）实时监测患者的位置和器官运动情况，及时调整放疗计划，以提高放疗的准确性。IGRT可以减少摆位误差和器官运动对放疗效果的影响。五、放疗实施（一）患者定位1.患者应采取合适的体位，一般为仰卧位，双手上举置于头两侧。使用体膜或真空垫等固定装置将患者固定，以保证放疗过程中患者的体位重复性。2.在模拟定位CT扫描前，患者应口服对比剂，以清晰显示胃肠道。扫描范围应包括整个盆腔和需要照射的区域。3.将CT图像传输至放疗计划系统，进行靶区勾画和放疗计划设计。（二）放疗计划验证1.在放疗开始前，应对放疗计划进行验证，包括剂量验证和位置验证。2.剂量验证可采用热释光剂量计（TLD）、电离室等方法，测量放疗计划在模体中的实际剂量分布，与计划剂量进行对比，误差应控制在±5%以内。3.位置验证可采用电子射野影像系统（EPID）或锥形束CT（CBCT）等技术，验证患者的摆位位置是否准确，误差应控制在±3mm以内。（三）放疗过程中的质量控制1.放疗过程中应密切观察患者的反应，如有无恶心、呕吐、腹泻、放射性皮炎等不良反应。2.定期对患者进行体格检查和实验室检查，评估放疗的疗效和不良反应。3.每周对放疗设备进行质量控制检测，包括剂量准确性、射线质、机架旋转精度等，确保放疗设备的正常运行。六、放疗不良反应的处理（一）急性不良反应1.放射性肠炎表现为腹痛、腹泻、便血等症状。轻度放射性肠炎可通过调整饮食，给予止泻、止痛等对症治疗。严重的放射性肠炎可能需要暂停放疗，给予营养支持、糖皮质激素等治疗。2.放射性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。轻度放射性膀胱炎可给予多饮水、碱化尿液等处理。严重的放射性膀胱炎可能需要使用止血药物、膀胱灌注等治疗。3.放射性皮炎表现为皮肤红斑、瘙痒、脱皮等。轻度放射性皮炎可使用皮肤保护剂，避免摩擦和刺激。严重的放射性皮炎可能需要暂停放疗，给予外用药物治疗。4.骨髓抑制表现为白细胞、血小板等血细胞减少。轻度骨髓抑制可给予升白细胞、升血小板等药物治疗。严重的骨髓抑制可能需要暂停放疗，给予成分输血等治疗。（二）晚期不良反应1.肠粘连、肠梗阻部分患者在放疗后可能出现肠粘连、肠梗阻等并发症。轻度肠粘连可通过保守治疗缓解，如禁食、胃肠减压、补液等。严重的肠梗阻可能需要手术治疗。2.放射性直肠狭窄表现为排便困难、大便变细等症状。轻度放射性直肠狭窄可通过扩张治疗缓解，严重的放射性直肠狭窄可能需要手术治疗。3.性功能障碍放疗可能导致男性患者出现勃起功能障碍、射精障碍等，女性患者出现阴道狭窄、性交疼痛等。可给予心理疏导、药物治疗等。七、放疗后随访（一）随访时间放疗结束后第12年，每34个月随访一次；第35年，每6个月随访一次；5年以后，每年随访一次。（二）随访内容1.病史询问和体格检查，了解患者的症状变化、一般状况等。2.实验室检查，包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等，监测患者的身体状况和肿瘤复发情况。3.影像学检查，如盆腔MRI、胸部CT、腹部超声等，定期评估肿瘤的局部控制情况和有无远处转移。4.对于有放疗不良反应的患者，应重点随访不良反应的恢复情况，给予相应的治疗和指导。八、多学科综合治疗（一）放疗与手术的联合1.术前放疗可使肿瘤缩小，降低分期，提高手术切除率，减少局部复发率。放疗结束后应根据患者的具体情况选择合适的手术时机。2.术后放疗可降低局部复发风险，对于术后病理分期为Ⅱ期和Ⅲ期的患者，应在术后46周内开始放疗。（二）放疗与化疗的联合1.同步放化疗是直肠癌综合治疗的重要方法，在放疗的同时给予化疗药物，可以增强放疗的敏感性，提高治疗效果。常用的化疗药物有氟尿嘧啶、奥沙利铂等。2.新辅助化疗联合放疗可使肿瘤进