儿科儿童泌尿道感染诊疗指南与技术操作规范

儿科儿童泌尿道感染诊疗指南与技术操作规范一、概述泌尿道感染（UTI）是儿科常见的感染性疾病之一，指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。根据感染部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。UTI可发生于小儿任何年龄，2岁以下婴幼儿发病率较高，女孩多于男孩，但在新生儿或婴幼儿早期，男孩发病率却高于女孩。UTI若不及时治疗，反复感染可导致肾脏瘢痕形成、高血压、慢性肾功能衰竭等严重并发症，因此早期诊断和合理治疗至关重要。二、病因和发病机制（一）病原体多数为细菌感染，其中大肠埃希菌是最常见的致病菌，约占60%80%，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。真菌、支原体、衣原体及病毒等也可引起UTI，但相对少见。（二）感染途径1.上行感染：是小儿UTI的主要感染途径。致病菌从尿道口上行并进入膀胱，引起膀胱炎，膀胱内的细菌再经输尿管移行至肾脏，导致肾盂肾炎。女孩尿道短，外阴污染机会多，故上行感染较男孩更常见。2.血行感染：多见于新生儿及小婴儿，致病菌从体内感染灶（如皮肤脓疱疮、肺炎、败血症等）侵入血流，随血液循环到达肾脏而引起肾盂肾炎。3.淋巴感染：肠道与肾脏之间有淋巴管相通，当肠道有感染时，细菌可通过淋巴管进入肾脏，但这种感染途径较为少见。4.直接蔓延：邻近器官或组织的感染直接蔓延至尿路，如阑尾脓肿、盆腔炎症等。（三）易感因素1.生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉和弹力纤维发育不良，容易受压和扭曲，导致尿流不畅，有利于细菌在尿路内停留和繁殖。女孩尿道短，外口暴露，易受粪便污染；男孩包皮过长或包茎，易藏污垢，均增加了UTI的发生机会。2.泌尿系统畸形：如肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱输尿管反流（VUR）等，可导致尿液引流不畅，细菌易在局部停留和繁殖，是UTI反复发作的重要原因。3.膀胱功能异常：如神经性膀胱、不稳定膀胱等，可导致膀胱排空不全，残余尿量增加，有利于细菌生长。4.机体免疫功能低下：如营养不良、贫血、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等，可使机体抵抗力下降，容易发生UTI。5.其他：留置导尿管、尿路器械检查等医源性因素，也可增加UTI的发生风险。三、临床表现（一）急性UTI1.新生儿期：症状不典型，以全身症状为主，如发热或体温不升、拒奶、呕吐、腹泻、嗜睡或烦躁不安等，局部尿路刺激症状多不明显。部分患儿可有黄疸、体重不增等表现。2.婴幼儿期：仍以全身症状为主，如发热、哭闹、拒食、呕吐、腹泻等，可出现排尿时哭闹、尿频、尿急等局部症状，但不易被家长发现。部分患儿可因尿频而出现顽固性尿布疹。3.儿童期：上尿路感染时，全身症状较为明显，如发热、寒战、腰痛、腹痛等，可伴有恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状。下尿路感染时，主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有时可伴有血尿。（二）慢性UTI指病程迁延或反复发作超过6个月者。症状轻重不一，可表现为间歇性发热、腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等，也可无明显症状，仅在尿常规检查时发现异常。晚期可出现肾功能损害，如高血压、夜尿增多、肾功能减退等。（三）无症状性菌尿指患儿无任何尿路感染的症状，但清洁中段尿培养菌落计数≥10⁵/ml，且连续两次培养为同一细菌。多见于女孩，常在健康体检或因其他疾病检查尿液时发现。四、诊断（一）病史采集详细询问患儿的症状，包括发热、尿路刺激症状、腹痛、腰痛等的发生时间、程度及变化情况。了解既往有无UTI病史、泌尿系统畸形史、家族中有无UTI患者等。询问近期有无留置导尿管、尿路器械检查等医源性因素。（二）体格检查测量体温、血压，检查有无肾区叩击痛、输尿管点压痛、耻骨上区压痛等。注意有无尿道口红肿、分泌物、包茎或包皮过长等局部异常。同时，全面评估患儿的生长发育情况，有无营养不良、贫血等。（三）实验室检查1.尿常规：清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/HPF，或见白细胞管型，提示有尿路感染。部分患儿可有镜下血尿，少数患儿可见肉眼血尿。尿蛋白一般为微量或轻度。2.尿涂片找细菌：取新鲜尿液涂片，革兰染色后镜检，若每油镜视野找到1个细菌，提示尿内细菌数＞10⁵/ml，有诊断意义。3.尿培养及菌落计数：是诊断UTI的金标准。清洁中段尿培养菌落计数≥10⁵/ml，可确诊为UTI；菌落计数在10⁴10⁵/ml之间为可疑，需复查；菌落计数＜10⁴/ml多为污染。耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长，即可确诊。对于临床高度怀疑UTI而尿培养阴性者，应考虑是否为L型细菌、厌氧菌或支原体等感染，必要时进行特殊培养。4.血常规：急性UTI时，白细胞总数可升高，中性粒细胞比例增多。慢性UTI时，可有贫血表现。5.肾功能检查：急性UTI一般肾功能正常。慢性UTI或反复发作者，可出现血尿素氮、肌酐升高，内生肌酐清除率降低等肾功能损害表现。（四）影像学检查1.超声检查：可观察肾脏大小、形态、结构及有无肾盂积水、结石等病变，还可发现膀胱输尿管反流。是筛查泌尿系统畸形的常用方法，无创伤、无辐射，可作为UTI患儿的首选影像学检查。2.静脉肾盂造影（IVP）：能显示肾盂、肾盏、输尿管的形态和结构，有助于发现泌尿系统先天性畸形、结石、梗阻等病变。但该检查需要注射造影剂，有一定的辐射，一般不作为首选，多用于超声检查发现异常或高度怀疑泌尿系统畸形的患儿。3.排尿性膀胱尿道造影（VCUG）：是诊断膀胱输尿管反流的金标准。通过向膀胱内注入造影剂，在患儿排尿时观察有无造影剂反流至输尿管和肾脏。对于首次发生UTI的患儿，尤其是2岁以下女孩、男孩及有发热症状的UTI患儿，建议在感染控制后进行VCUG检查，以排除膀胱输尿管反流。4.放射性核素检查：如肾静态显像、肾动态显像等，可了解肾脏的形态、功能及尿路梗阻情况。肾静态显像可发现肾瘢痕，对于判断UTI的预后有重要意义。五、治疗（一）一般治疗1.休息：急性期应卧床休息，多饮水，勤排尿，以减少细菌在尿路内停留和繁殖的机会。2.饮食：给予易消化、富含营养的食物，保证足够的热量、维生素和蛋白质摄入，增强机体抵抗力。3.清洁外阴：女孩应注意外阴清洁，勤换尿布，大便后从前向后擦拭，避免粪便污染尿道口。男孩应注意清洗包皮垢。（二）抗菌药物治疗1.治疗原则：根据尿培养及药敏试验结果选择敏感的抗菌药物，在未获得药敏结果前，可根据经验选用抗菌药物。选用的药物应具有良好的抗菌活性，在尿液和肾组织中浓度高，副作用小，不易产生耐药性。疗程要足够，一般急性UTI疗程为714天，重症或有并发症者疗程可适当延长。2.常用抗菌药物磺胺类：如复方磺胺甲噁唑（SMZTMP），对大多数革兰阴性杆菌有较强的抗菌作用，尿中浓度高，价格便宜。但部分患儿可出现过敏反应、粒细胞减少、结晶尿等副作用，用药期间应多饮水，定期复查血常规和尿常规。β内酰胺类：包括青霉素类和头孢菌素类。青霉素类如阿莫西林，对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌有抗菌作用；头孢菌素类如头孢克洛、头孢呋辛、头孢噻肟等，抗菌谱广，抗菌活性强，副作用相对较少。喹诺酮类：如诺氟沙星、环丙沙星等，对革兰阴性杆菌有强大的抗菌作用，尿中浓度高。但该类药物可影响软骨发育，儿童慎用，一般仅用于治疗复杂性UTI或对其他抗菌药物耐药的患儿。氨基糖苷类：如庆大霉素、阿米卡星等，对革兰阴性杆菌有较强的抗菌作用，但具有耳毒性和肾毒性，儿童应慎用，必须使用时应密切监测听力和肾功能。3.具体用药方案轻型和下尿路感染：可口服抗菌药物治疗，如SMZTMP、阿莫西林、头孢克洛等，疗程710天。上尿路感染：一般采用静脉给药，如头孢呋辛、头孢噻肟等，待热退后可改为口服抗菌药物，总疗程1014天。复杂性UTI：应根据病情选择有效的抗菌药物，联合用药，疗程一般为23周。对于有泌尿系统畸形或梗阻等基础疾病的患儿，在感染控制后应及时进行相应的治疗。（三）对症治疗1.发热：体温超过38.5℃时，可给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等）或药物降温（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）。2.尿路刺激症状：可口服碳酸氢钠碱化尿液，减轻尿路刺激症状。（四）随访UTI患儿在治疗后应定期随访，复查尿常规和尿培养，以观察疗效和有无复发。一般在治疗后第2周、第6周分别进行尿培养检查，若均为阴性，可认为临床治愈。对于反复发作者，应进一步检查有无泌尿系统畸形、膀胱输尿管反流等基础疾病，并进行相应的治疗。六、预防1.注意个人卫生：教育儿童养成良好的卫生习惯，勤洗澡，勤换内裤，女孩应注意外阴清洁，男孩应注意清洗包皮垢。2.多饮水，勤排尿：鼓励儿童多饮水，增加尿量，以冲洗尿路，减少细菌在尿路内停留和繁殖的机会。3.避免憋尿：告诉儿童有尿意时应及时排尿，避免憋尿。4.注意会阴部护理：婴儿应使用透气性好的尿布，及时更换，保持会阴部清洁干燥。5.积极治疗泌尿系统畸形：对于发现有泌尿系统畸形的患儿，应及时进行手术治疗，以纠正尿路梗阻，减少UTI的发生。6.增强机体抵抗力：合理喂养，保证儿童营养均衡，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。七、技术操作规范（一）清洁中段尿留取方法1.准备工作：准备清洁的尿杯、无菌棉拭子、碘伏等物品。2.清洁外阴：对于女孩，先用温水清洗外阴，然后用碘伏消毒尿道口及周围皮肤，从前往后擦拭；对于男孩，翻开包皮，用温水清洗龟头和包皮垢，然后用碘伏消毒尿道口。3.留取尿液：让患儿先排出一部分尿液，然后用尿杯接取中段尿液，避免前段和后段尿液污染。留取的尿液量一般为510ml。4.送检：留取尿液后应立即送检，若不能及时送检，可将尿液置于4℃冰箱保存，但保存时间不宜超过2小时。（二）耻骨上膀胱穿刺术1.适应证：适用于不能配合留取清洁中段尿或中段尿培养结果可疑的患儿，尤其是新生儿和小婴儿。2.禁忌证：有膀胱挛缩、下腹部皮肤感染、凝血功能障碍等情况者禁忌穿刺。3.操作方法准备工作：准备无菌穿刺包、局部麻醉药（如利多卡因）、注射器、标本瓶等物品。患儿取仰卧位，常规消毒下腹部皮肤，铺无菌巾。局部麻醉：在耻骨联合上缘中点稍下方用利多卡因进行局部浸润麻醉。穿刺：用穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入膀胱，当穿刺针进入膀胱时，可有落空感，此时回抽注射器，如有尿液抽出，表明穿刺成功。抽取适量尿液后，拔出穿刺针，用无菌纱布压迫穿刺点片刻。标本送检：将抽取的尿液注入标本瓶中，立即送检。4.注意事项：穿刺前应先确定膀胱充盈情况，可通过超声检查或触诊来判断。穿刺过程中应严格遵守无菌操作原则，避免感染。穿刺后应密切观察患儿有无血尿、腹痛等并发症，如有异常应及时处理。（三）排尿性膀胱尿道造影（VCUG）操作规范1.适应证：用于诊断膀胱输尿管反流、尿道狭窄等疾病。2.禁忌证：急性尿路感染期、严重心肾功能不全、对造影剂过敏等情况禁忌检查。3.操作方法准备工作：向患儿及家长解释检查的目的、方法和注意事项，以取得配合。检查前患儿应清洁会阴部，排空膀胱。准备好造影剂、导尿管、注射器、X线机等物品。插入导尿管：常规消毒会阴部，铺无菌巾，经尿道插入导尿管至膀胱，固定导尿管。