眼球穿通伤合并眼内异物个案护理报告

眼球穿通伤合并眼内异物个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，35岁，汉族，初中文化，建筑行业钢筋工，已婚，育有1子，家庭住址为XX市XX区XX小区。患者于202X年X月X日14:00因“左眼被铁屑击伤后疼痛、视力骤降4小时”急诊入院，入院时由同事陪同，能清晰表述病史及症状，依从性良好。（二）主诉与现病史患者入院前4小时在工地切割钢筋时，未佩戴防护眼镜，被飞溅的铁屑击中左眼，当即出现左眼剧烈疼痛（自述“像有东西扎着疼”），伴畏光、流泪，视物模糊，无法看清眼前物体。受伤后自行用干净纸巾擦拭左眼，未进行其他处理，疼痛逐渐加重，视力持续下降，遂由同事送至我院急诊。急诊查左眼视力为手动/30cm，角膜见穿通伤口，以“左眼眼球穿通伤、左眼眼内异物待查”收入眼科病房。病程中患者无头痛、恶心呕吐，无发热、寒战，无其他眼部外伤史，饮食、睡眠受疼痛影响较差，二便正常。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：吸烟10年，每日约10支，饮酒少量，偶发。长期从事建筑工作，日常作业时防护意识较弱，既往曾有手部轻微外伤史，未重视职业防护。家族史：父母身体健康，无眼部疾病遗传史。（四）身体评估全身评估：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg。意识清楚，精神紧张，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。眼部专科评估：左眼：眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（+++），结膜囊内可见少量淡黄色分泌物；角膜中央偏颞侧可见一约3mm线性穿通伤口，边缘不整齐，伤口处可见少量虹膜组织嵌顿，前房浅（深度约1/3CT），房水混浊（Tyndall征++），可见少量浮游细胞；瞳孔呈椭圆形，直径约3mm×2mm，对光反射迟钝；晶状体前囊膜可见破裂口，皮质轻度混浊；眼底因屈光间质混浊无法清晰窥及，仅隐约见视盘色淡红，视网膜平伏（初步判断）。左眼眼压8mmHg（非接触式眼压计测量）。右眼：眼睑无肿胀，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常（2/3CT），房水清亮，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查示视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反射存在，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。右眼视力1.0，眼压15mmHg。（五）辅助检查视力检查：左眼手动/30cm，右眼1.0（对数视力表）。眼压测量：左眼8mmHg，右眼15mmHg（非接触式眼压计，正常参考值10-21mmHg）。眼部B超（入院当日16:00）：左眼玻璃体腔内可见直径约1.5mm×0.8mm的强回声光团，后方伴声影，玻璃体腔内见点状弱回声，提示玻璃体混浊；视网膜在位，未见明显脱离征象；右眼玻璃体透明，视网膜平伏，未见异常。眼眶CT（入院当日17:00，轴位+冠状位）：左眼玻璃体腔内见类圆形高密度影，CT值约1200HU（金属异物典型CT值范围），边界清晰，大小约1.6mm×0.9mm，位于玻璃体腔中后部，距视网膜约5mm；双侧眼眶壁骨质连续，未见骨折征象；眼外肌走行正常，未见明显肿胀；泪腺、视神经未见异常。实验室检查（入院当日血常规）：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比30%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值31-43秒），凝血酶时间15秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L），均在正常范围，排除手术出血风险。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性，符合手术感染控制要求。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与眼球穿通伤致角膜损伤、眼内异物刺激及前房炎症反应有关依据：患者主诉左眼剧烈疼痛，VAS疼痛评分6分（0-10分制），伴畏光、流泪；眼部检查示角膜穿通伤口、虹膜嵌顿、房水混浊，符合疼痛与眼内组织损伤及炎症刺激的关联特征。（二）感知觉紊乱（视力下降）：与角膜穿通伤、晶状体混浊、眼内异物压迫及屈光间质混浊有关依据：患者左眼视力由受伤前的1.0降至手动/30cm，眼部检查示角膜伤口、晶状体前囊破裂伴皮质混浊，眼底因屈光间质混浊无法清晰窥及，符合视力下降与眼部结构损伤的直接关联。（三）有感染的风险：与眼球穿通伤致眼内屏障破坏、异物携带致病菌及眼部暴露有关依据：患者左眼存在角膜穿通伤口，眼内异物为工地铁屑（可能携带铁锈、灰尘等致病菌），眼内环境直接暴露于外界；结膜囊内已出现少量分泌物，房水混浊（炎症反应），存在感染（如眼内炎）的高危因素。（四）焦虑：与担心视力恢复预后、手术效果及医疗费用有关依据：患者入院时精神紧张，反复询问“眼睛能不能治好”“会不会瞎”，夜间难以入睡；与家属沟通时提及“家里靠我挣钱，要是眼睛坏了怎么办”，表现出对预后及家庭经济的担忧，SAS焦虑自评量表评分65分（＞50分提示焦虑）。（五）知识缺乏：与缺乏眼球穿通伤术后护理、康复及职业防护知识有关依据：患者受伤时未佩戴防护眼镜，对“眼部外伤后不能自行擦拭”“及时就医的重要性”认知不足；入院后询问“手术后能不能马上上班”“需要注意什么”，表示从未了解过眼部外伤的护理及康复知识。（六）有二次损伤的风险：与左眼视力严重下降、眼部疼痛致动作协调能力下降有关依据：患者左眼仅存手动视力，对左侧空间感知能力下降；因眼部疼痛常不自觉揉搓左眼，或在活动时因视线受阻碰撞周围物体，存在眼部进一步损伤（如伤口裂开）或身体其他部位受伤的风险。三、护理计划与目标结合患者病情严重程度、治疗方案（拟行“左眼角膜裂伤缝合术+左眼眼内异物取出术”）及护理问题，制定分阶段护理计划与目标：（一）近期护理目标（术后1-3天）疼痛控制：患者左眼疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下，畏光、流泪症状减轻。感染预防：左眼结膜囊分泌物消失，房水混浊程度减轻（Tyndall征≤+），体温维持在36.0-37.2℃，无眼内炎（如眼痛加剧、视力骤降、分泌物脓性）征象。焦虑缓解：患者能主动表达感受，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时）。知识掌握：患者及家属能正确复述术后眼部护理要点（如避免揉眼、用药方法）及体位要求。安全防护：无二次损伤事件发生（如眼部碰撞、揉搓致伤口裂开）。（二）远期护理目标（术后1-3个月）视力恢复：左眼视力稳定或逐步改善，术后3个月视力提升至0.1以上，无进一步下降。组织修复：左眼角膜伤口愈合良好，无瘢痕明显增生；晶状体混浊无快速进展（若后续需白内障手术，术前维持现状）；视网膜平伏，无脱离等并发症。并发症控制：无眼内感染、继发性青光眼、视网膜脱离等远期并发症发生。知识巩固：患者完全掌握康复期自我护理知识（如复查时间、视力保护措施），职业防护意识提升，能正确佩戴防护眼镜作业。生活质量：患者能恢复日常生活能力，逐步回归轻体力工作（避免重体力劳动），心理状态平稳，无焦虑、抑郁情绪。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院至手术当日，共12小时）病情监测与疼痛管理病情观察：每1小时评估左眼视力（手动/30cm需确认能否感知手动方向）、眼痛程度（VAS评分记录），观察眼睑肿胀、结膜充血、分泌物性状及前房深度变化；每2小时用非接触式眼压计测量眼压，记录左眼眼压波动（入院后波动在8-10mmHg），若眼压＜6mmHg或＞21mmHg，立即报告医生（警惕眼内出血或炎症加重）；同时监测体温、脉搏、呼吸，每4小时1次，确保生命体征平稳（术前体温维持36.8-37.0℃）。疼痛缓解：遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g（每12小时1次），用药后30分钟评估疼痛缓解情况（术前VAS评分从6分降至4分）；指导患者闭眼休息，避免强光刺激（病房拉遮光帘），用无菌纱布轻覆左眼（避免压迫），减少异物感；告知患者避免用力挤眼、咳嗽或打喷嚏（防止眼内压骤升致伤口扩大），若需咳嗽，指导张口深呼吸减轻腹压。感染预防护理眼部清洁：遵医嘱予左氧氟沙星滴眼液（0.5%）滴眼，每1小时1次，每次1滴，滴药时严格无菌操作（瓶口距眼睑1-2cm，避免接触睫毛）；用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭结膜囊分泌物（每日2次），避免擦拭伤口处，防止加重损伤。术前准备：手术当日晨进行眼部备皮（修剪左眼睫毛，避免术中睫毛落入眼内），用0.9%生理盐水冲洗结膜囊（水温37-38℃，避免刺激），冲洗后滴入复方托吡卡胺滴眼液散瞳（便于术中异物定位）；术前6小时禁食禁水，预防麻醉时呕吐误吸；备齐患者病历、眼部B超及CT报告，供手术医生参考。环境管理：将患者安排在单人病房，保持病房空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），室温控制在22-24℃，湿度50%-60%；限制探视人员（每次≤2人），避免交叉感染。心理护理与知识宣教焦虑缓解：主动与患者沟通，倾听其对视力预后的担忧，用通俗语言解释病情（如“铁屑在玻璃体腔，手术能取出，目前视网膜没脱离，恢复希望较大”），避免使用“可能失明”等负面词汇；介绍手术医生资历及同类手术成功案例（如“上月有位类似患者，术后3个月视力恢复到0.2”），增强信心；指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，每次10分钟，每日3次），术前SAS评分降至55分，睡眠质量改善（术前当晚入睡时间缩短至30分钟内）。知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属说明手术目的（缝合角膜伤口、取出异物）、流程（全麻，时长约1.5小时）及术前注意事项（禁食禁水、备皮目的）；重点强调“术前避免揉眼”的重要性（防止虹膜嵌顿加重或伤口扩大），让患者回示教“正确保护眼部的动作”（如用手掌轻护左眼，避免触碰）。安全防护环境安全：病房内清除障碍物（如多余椅子、电线），地面保持干燥（放置防滑警示牌）；患者活动时（如如厕），由家属或护士陪同，避免因左眼视力差碰撞物体；床头悬挂“禁止揉眼”警示牌，提醒患者及探视人员注意。体位指导：术前指导患者练习半坐卧位（床头抬高30°），告知术后需维持此体位（减少眼部充血），避免低头、弯腰动作，让患者提前适应（术前练习每次维持30分钟，每日3次）。（二）术后护理干预（手术当日至出院，共7天）患者于入院当日22:00在全麻下行“左眼角膜裂伤缝合术+左眼眼内异物取出术”，手术时长1.5小时，术中顺利取出1.6mm×0.9mm铁屑，角膜伤口用10-0尼龙线缝合8针，术后左眼包扎无菌纱布（24小时后拆除），遵医嘱予抗感染、抗炎、散瞳治疗。病情监测与并发症预防生命体征与眼部观察：术后6小时内每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压（术后体温37.1℃，脉搏80次/分，血压128/82mmHg，均正常）；每30分钟评估左眼敷料渗血情况（术后24小时内敷料仅少量淡血性渗液，无脓性），观察眼睑肿胀程度（术后1天肿胀最重，后逐渐减轻）；术后24小时拆除纱布后，每2小时观察角膜伤口（是否对齐、有无渗血）、前房深度（术后1天恢复至1/2CT）、房水混浊（Tyndall征从++降至+）及瞳孔大小（散瞳状态，直径约5mm，对光反射迟钝）；每日用裂隙灯显微镜协助医生检查角膜愈合情况（术后3天伤口边缘对齐，无虹膜嵌顿残留），若出现眼痛加剧（VAS＞5分）、视力骤降（手动/30cm无法感知）、分泌物脓性，立即报告医生（警惕眼内炎）。眼压监测：术后24小时内每4小时测量眼压（术后1天左眼眼压12mmHg，恢复正常范围），若眼压＞21mmHg（可能因炎症或散瞳药影响），遵医嘱滴用布林佐胺滴眼液（1%），每日3次，用药后1小时复查眼压（术后未出现高眼压）。感染控制：遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g（每日1次，共3天），滴注前做好皮试（阴性）；眼部局部用药：妥布霉素地塞米松滴眼液（0.3%）每日4次，每次1滴（抗炎，防止伤口粘连）；左氧氟沙星滴眼液（0.5%）每日4次，每次1滴（抗感染）；阿托品眼膏（1%）每晚1次（散瞳，防止虹膜粘连）。用药时严格核对药名、浓度、时间，指导患者仰头，拉开下睑，将药液滴入结膜囊内，避免瓶口接触眼部；告知患者妥布霉素地塞米松滴眼液为激素类药物，需按疗程使用，不可自行停药（防止炎症反弹），若出现眼胀、视力模糊加重，及时告知护士（警惕激素性高眼压）。体位与活动管理体位指导：术后24小时内严格采取半坐卧位（床头抬高30°），在患者背部垫软枕支撑，避免患者因疲劳自行平卧；告知患者此体位可减少眼部充血，降低眼压，防止玻璃体脱出或伤口裂开；术后24小时后可改为低半坐卧位（床头抬高15°），逐渐过渡到床上活动（如缓慢翻身），但避免低头、弯腰、剧烈咳嗽及重体力活动（术后1周内禁止下床行走时低头捡物）。活动监督：每2小时巡视患者体位情况，术后第1天患者因夜间翻身不慎低头，导致左眼眼压短暂升至18mmHg，立即协助调整为半坐卧位，遵医嘱滴用布林佐胺滴眼液1滴，1小时后眼压降至13mmHg；后续增加体位提醒频率（每1小时提醒1次），并让家属协助监督，确保体位要求落实。营养支持与生活护理饮食指导：术后6小时可进食流质饮食（如米汤、藕粉），术后1天过渡到半流质（粥、面条），术后2天恢复普通饮食；指导患者进食高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日蛋白质摄入量≥1.5g/kg）、高维生素（菠菜、胡萝卜、橙子，补充维生素A、C，促进角膜修复）食物，避免辛辣刺激（辣椒、生姜）、坚硬（坚果、骨头）及产气（豆类、红薯）食物（防止腹胀影响体位）；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），保持大便通畅（避免便秘时用力排便致眼压升高），若出现便秘，遵医嘱口服乳果糖口服液10ml（每日1次）。生活协助：术后1周内协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，避免患者自行揉搓左眼；指导患者用右手（非术眼侧）擦拭面部，避免水流入左眼；保持床单位整洁，每日更换床单、被套，协助患者翻身（每2小时1次），防止压疮（术后未发生压疮）。心理护理与知识强化情绪疏导：术后当日患者因眼部包扎，担心手术效果，SAS评分升至60分，护士主动告知手术过程顺利（异物已完整取出，伤口缝合良好），展示取出的异物（铁屑），缓解其担忧；术后24小时拆除纱布后，协助患者查看左眼（能感知光感，手动/50cm，较术前改善），告知“视力恢复需要时间，逐步提升是正常过程”，患者情绪逐渐平稳，术后3天SAS评分降至45分，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6.5小时）。知识巩固：采用“提问+回示教”方式，强化术后护理知识：让患者复述用药方法（如“妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，每次1滴，滴在结膜囊”）、体位要求（“半坐卧位，避免低头”）及禁忌动作（“不揉眼、不剧烈运动”），若表述错误，及时纠正；制作“术后护理手册”，包含用药时间表、复查时间及应急联系方式，交予患者及家属保存。（二）术后康复期护理（术后1-7天，至出院）病情监测与并发症观察视力与眼部评估：每日用对数视力表评估左眼视力（术后1天手动/50cm，术后3天指数/1m，术后7天0.02），观察角膜伤口愈合情况（术后3天伤口边缘对齐，无渗血；术后7天角膜上皮覆盖伤口，无水肿），房水混浊程度（术后3天Tyndall征+，术后7天Tyndall征阴性），瞳孔大小（术后7天瞳孔直径约4mm，对光反射较前灵敏）；每周复查眼部B超（术后7天B超示玻璃体混浊减轻，视网膜平伏），排除视网膜脱离风险。并发症排查：每日观察患者有无眼内炎征象（如眼痛加剧、视力骤降、分泌物脓性、眼睑红肿）、继发性青光眼（眼胀、头痛、眼压＞21mmHg）及角膜瘢痕增生（角膜伤口处有无白色斑块），术后未出现上述并发症。出院指导（术后7天出院）用药指导：详细告知患者出院后用药方案：左氧氟沙星滴眼液（0.5%）每日4次，每次1滴，连续2周；妥布霉素地塞米松滴眼液（0.3%）每日4次，每次1滴，连续2周后改为每日3次，再用2周，逐渐减量（避免突然停药致炎症反弹）；阿托品眼膏（1%）每晚1次，连续1个月；教会患者及家属正确滴药方法（洗手→仰头→拉开下睑→滴药→闭眼1-2分钟），强调“按时用药，不可自行增减剂量”，若出现药物不良反应（如眼干、视物模糊），及时联系医生。视力保护：指导患者避免强光刺激（外出时佩戴防蓝光防护镜），避免长时间看手机、电视（每次≤30分钟，每日≤2次）；避免重体力劳动（如搬运、攀爬）及剧烈运动（跑步、打球），3个月内不游泳（防止污水入眼感染）；禁止揉眼、碰撞左眼，若出现眼部外伤，立即就医。复查安排：告知患者复查时间：术后1周、2周、1个月、3个月，若出现以下情况需立即就诊：左眼视力骤降、眼痛剧烈、分泌物脓性、眼红加重、头痛恶心（继发性青光眼征象）；提供科室联系电话，确保患者能及时沟通。职业防护：强调职业防护重要性，告知患者返回工作岗位后（术后1个月可回归轻体力工作，3个月后评估能否从事钢筋工），必须佩戴防冲击防护眼镜（推荐符合国家标准的工业防护眼镜），避免再次受伤；建议患者向工地申请配备防护用品，提高自我保护意识。（三）出院后随访护理（术后1个月内）电话随访：术后3天、1周、2周、1个月进行电话随访，询问左眼视力（术后1个月视力0.05）、用药情况（是否按时用药，有无漏服）、有无不适症状（如眼胀、分泌物），若出现异常，指导及时就诊；术后1周随访时，患者表示“妥布霉素地塞米松滴眼液快用完了”，告知其到医院开药，不可自行停药。复查提醒：复查前1天发送短信提醒（如“明日上午8点到眼科门诊复查，请携带病历及护理手册”），确保患者按时复查（术后1周、2周、1个月均按时复查）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果：患者出院时（术后7天），左眼视力0.02（较术前手动/30cm明显改善），角膜伤口愈合良好，无渗血、感染；VAS疼痛评分0分（无疼痛），SAS评分40分（无焦虑）；患者及家属能正确复述用药方法、复查时间及视力保护措施，无二次损伤事件发生，达到近期护理目标。远期效果：术后3个月复查，左眼视力0.1，角膜伤口愈合良好（瘢痕轻微，不影响中心视力），晶状体混浊无进展，视网膜平伏，无眼内感染、青光眼等并发症；患者已回归轻体力工作（在工地从事材料整理），能正确佩戴防护眼镜，职业防护意识提升，SAS评分35分，心理状态平稳，达到远期护理目标。（二）护理过程中存在的问题体位指导依从性不足：术后第1天患者因夜间翻身不慎低头，导致眼压短暂升高，反映出术前体位指导频次不足（仅术前1次），且夜间缺乏有效监督（家属夜间休息，护士巡视间隔2小时），患者对体位重要性的认知仍需强化。康复知识认知深度不够：出院随访时，患者虽能复述用药方法，但对“激素类药物需逐渐减量”的原因理解不足（担心“减量会影响效果”），对远期并发症（如视网膜脱离）的警惕性较低，说明知识宣教时未充分解释“为什么”，仅强调“怎么做”。职业防护指导不够具体：出院时告知患者佩戴防护眼镜，但未提供具体的防护眼镜类型（如防冲击、防金属碎屑）及购买渠道，患者术后1个月反馈“不知道买哪种防护镜，暂时用普通太阳镜代替”，存在防护不到位风险。（三）护理改进措施优化体位护理方案术前：增加体位指导频次，入院后即开始指导，术前共进行3次（入院时、术前6小时、术前1小时），采用“讲解+演示+患者回示教”模式，让患者亲自演示半坐卧位、正确翻身（避免低头）的方法，确保掌握；制作“体位警示卡”（图文标注“禁止低头、弯腰”），贴